张家界市人民医院麻醉科 湖南张家界 427000
【摘 要】目的 探讨帕瑞昔布钠超前镇痛联合硬脊膜外自控镇痛（PCEA）对下肢骨科手术患者术后镇痛效果的影响。方法 随机选择我院2014年5月－2015年10月腰硬联合麻醉下骨科手术患者共120例，随机分为三组，均于手术结束离室时启用PCEA。PCEA配方为A 组：0.15%盐酸罗哌卡因+生理盐水至280 mL；B 组：在A 组基础上加0.5mg芬太尼；C 组：配方同B组，手术开始前20 min 静脉注射帕瑞昔布钠40 mg。对三组患者术后进行视觉模拟疼痛（VAS）评分、Ramsay镇静评分、舒适度（BCS）评级，并记录术后48h内镇痛泵（PCA）按压次数、有效次数、PCA药物消耗量和不良反应。结果 术后1h，三组间VAS 评分比较无显著差异（P＞0.05）；术后6h、12h、24h和48h A、B组VAS 评分高于C组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；与A、B组相比，术后6h、12h、24h和48h C组Ramsay镇静评分明显升高（P＜0.05）；与A、B组相比，C组BCS舒适度评级明显升高（P＜0.05）。术义（P＜0.05）。结论 帕瑞昔布钠联合罗哌卡因及芬太尼的术后PCEA的镇痛效果确切，可有效减少患者术后镇痛药用量，不良反应少，患者满意度高。
【关键词】帕瑞昔布钠；超前镇痛；硬脊膜外自控镇痛；骨科手术；术后镇痛
骨科患者最常见的主诉之一是术后切口疼痛［1］。由于术中对患者肢体牵拉以及骨折导致的骨折断端刺激周围组织，使得骨科手术炎性反应重，术后的疼痛更剧烈、更持久。减轻术后疼痛对骨科患者的术后康复以及患肢的功能训练都有重要的临床意义。对骨科患者而言，采用单一方法或药物镇痛效果不佳，且会引起较多的不良反应和并发症［2-3］。为了提升术后镇痛的有效性，降低药物不良反应，多模式镇痛被广泛提倡，而超前镇痛是多模式镇痛的重要策略之一[4]。为了避免中枢和外周神经敏化，在机体还未受到伤害性刺激作用之前采取措施，一定程度上消除或减轻了疼痛称之为超前镇痛，也能达到抑制或消除术后的疼痛症状、减少镇痛药物用量及促进术后康复的目的［5-6］。帕瑞昔布钠作为围术期镇痛的非甾体类抗炎药，是目前国内唯一可静脉注射的特异性环氧合酶-2（COX-2）抑制药，镇痛持续时间长、作用强，安全性高等优点受到重点关注。本研究旨在观察帕瑞昔布钠超前镇痛联合硬膜外芬太尼、罗哌卡因的自控镇痛对骨科下肢手术术后镇痛效果的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2014年5月-2015年10月下肢骨折手术患者120例，随机均分为三组，均于手术结束离室时启用PCEA镇痛。ASA Ⅰ或Ⅱ级，性别不限，年龄18～75 岁，体重50～75 kg，排除标准：重要器官功能损害，认知功能障碍，上消化道溃疡及出血病史，术前1天内应用镇静镇痛药、皮质激素或抗精神病药，非甾体类抗炎镇痛药过敏史及麻醉药滥用史、酒精成瘾史。
1.2 分组与方法
A 组：40例患者，年龄23～75岁，其中男性32例，女性8例。B 组：40例患者，年龄18～64岁，其中男性29例，女性11例。C 组：40例患者，年龄20～70岁，其中男性35例，女性5例。麻醉及镇痛 均采用腰硬联合麻醉，蛛网膜下隙阻滞取L3-4间隙穿刺，给予0.75%布比卡因1.6mL+50%葡萄糖溶液0.3ml+生理盐水0.5mL。硬膜外麻醉根据手术要求平面选择合适穿刺间隙，硬膜外向上置管3cm，固定好导管，以便术后镇痛使用。术后镇痛：A组配方为：0.15%盐酸罗哌卡因+生理盐水至280 mL；B组：A组基础上加0.5mg芬太尼；C 组：配方同B 组，手术开始前20 min 静脉注射帕瑞昔布钠40 mg。三组均于手术结束前5min硬膜外导管内给予推注2%利多卡因5mL，后接280mL一次性微量镇痛泵（中美合资珠海福尼亚医疗设备有限公司生产WZ-6523C-09），给药模式为持续背景流量5mL/h，病人自控PCA 剂量1mL/次，锁定时间15min。离室时启用PCEA，术后行患者自控硬膜外镇痛。
1.3 观察指标
VAS评分：0分，无痛；10分，无法忍受的剧痛、舒适度（BCS）评分：4分，咳嗽时无痛；3分，深呼吸时无痛；2分，平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；1分，安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；0分，持续疼痛、Ramsay镇静评分：6分，深睡状态，呼唤不醒；5分，睡眠状态，对较强的刺激才有反应，反应迟钝；4分，睡眠状态，但可唤醒；3分，嗜睡，能听从指令；2分，安静合作；1分，不安静、烦躁，记录镇痛泵（PCA）按压次数及有效次数。记录术后不良反应发生率（如头晕、恶心呕吐、低血压、呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留、嗜睡等）。
1.4 统计学处理
数据处理采用 SPSS20软件。计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较用单因素方差分析。计数资料比较采用χ2检验。
2 结果
三组患者一般资料（年龄、性别、体重）差异无统计学意义（P>0.05）。VAS 评分：C组明显低于A、B组在术后6h、12h、24h、48h，差异具有统计学意义（P＜0．05），术后1h，3 组间比较无显著差异（P＞0.05）；术后6h、12h、24h、48h，B组评分低于A组，差异具有统计学意义（P＜0．05）（见表1）。BCS舒适度评级：与A组相比，B、C组BCS舒适度评级明显升高（P＜0．05）（见表2）。与A组比较，术后6h、12h、24h和48h C组Ramsay镇静评分明显升高（P＜0．05）（见表3）。术后48 h 内，B、C 组PCA药物消耗量和按压次数均低于A 组，C 组PCA药物消耗量和按压次数低于B组，差异具有统计学意义（P＜0．05）（见表4）。术后48 h 内，A 组恶心呕吐9例，低血压5例；B 组，恶心呕吐8例，低血压4例，头痛1例；C 组恶心呕吐2例，嗜睡1 例，C 组与A、B组不良反应比较，差异具有统计学意义（P＜0．05）。三组患者术后硬膜外镇痛期间，均无呼吸抑制，心律失常，皮肤瘙痒及药物过敏等不良反应发生。
表1 三组患者术后VAS评分（）
与A组比较：* P＜ 0. 05；与B组比较：# P＜ 0. 05
3.讨论
如今医学模式发生了转变，追求理想的镇痛模式以减轻患者术后疼痛，减少手术创伤对机体的影响具有重要的临床意义。多模式镇痛是降低慢性术后疼痛发生的标准模式。镇痛应贯穿术前，术中和术后[7]。超前镇痛作为多模式镇痛的重要策略之一[4] 20 世纪初由Crile最早提出[8]，而后被Woolf 等重提并发展[5]，鉴于手术种类、持续时间及手术范围的差异，麻醉方法的选择，镇痛药物使用的时机、方法和种类的不同，超前镇痛的有效性成为近年来一个研究的热点。
有研究报道，使用帕瑞昔布钠作为超前镇痛药物能明显提高患者镇痛满意度，降低术后疼痛程度[10]。帕瑞昔布钠的抗炎镇痛作用是通过抑制中枢和外周COX－2，减少炎症介质引起的疼痛刺激向中枢传递而发挥，是目前国内唯一可静脉注射的高选择性COX-2抑制剂，能有效的减少术后阿片类药物用量及不良反应的发生［9］。由于帕瑞昔布钠具有良好的镇痛效果及安全性高等优点被临床认可并应用。本文研究结果所示，VAS 评分C组术后6h、12h、48h明显低于A、B组、BCS评级及Ramsay镇静评分升高，术后患者对镇痛的满意度也显著提高，证实帕瑞昔布钠是超前镇痛药物的最佳选择之一。
本研究中A组PCA按压次数和PCA药物消耗量显著高于B、C组，C组PCA药物消耗量和按压次数低于B组，表明在PCEA泵中单一用药会导致术后镇痛效果不佳。而采用特异性COX-2抑制药的非甾体类抗炎药超前镇痛，局麻药联合阿片类的多模式镇痛不但有增加镇痛效果的协同作用，而且减少了镇痛药物总量。本研究显示，C组术后低血压及恶心呕吐等不良反应的发生率明显高于A、B组，三组均无呼吸抑制，心律失常，皮肤瘙痒及药物过敏等不良反应发生，这可能与C组减少了镇痛药用量有关。
由于骨科手术的特殊性，术后炎性反应的持续会导致患者术区疼痛、肿胀、发热等不适并对机体的消耗急剧增加，术后单一镇痛通常不能取得满意的效果。非甾体类抗炎药代表药物帕瑞昔布钠超前镇痛联合硬膜外自控镇痛的多模式镇痛对骨科手术的镇痛作用确切，不仅抗炎效果好、持续时间长，而且可以减少镇痛药物用量，减少不良反应的发生，有益于患者术后恢复，可在临床推广应用。
参考文献：
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论文作者:张治猛
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年7期
论文发表时间:2018/11/22
标签：术后论文; 患者论文; 手术论文; 骨科论文; 超前论文; 药物论文; 疼痛论文; 《兰大学报（医学版）》2018年7期论文;