（青海大学附属医院 青海 西宁 810000）
【摘要】目的：本研究通过测定类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)患者及健康对照组血浆组织因子(tissue factor，TF)、组织因子途径抑制物（tissue factor pathway inhibitor，TFPI）的水平，进一步研究探讨RA凝血机制变化，为RA患者的易栓倾向引起器官损害的预防提供新思路。方法：采用双抗体夹心酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）测定42例RA 患者、33例健康对照者血浆TF、TFPI的水平。结果：（1）RA患者血浆TF、TFPI水平均明显高于对照组（P<0.01）；（2）RA组患者血浆TF水平与DAS28(disease activity score 28，DAS28)呈正相关（P<0.05）,TFPI水平与抗凝血酶Ⅲ(Antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ）呈正相关（P<0.05）。结论：（1）血浆TF、TFPI可能参与了易栓性疾病 RA患者凝血及抗凝机制的变化过程；（2）随着RA疾病活动度的增高，凝血活性增强；（3）易栓性疾病RA患者抗凝物质TFPI代偿性升高。
【关键词】类风湿关节炎；易栓症；TF；TFPI
【中图分类号】R593.22 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）13-0086-02
The determination and significance of plasma tissue factor and tissue factor pathway inhibitor value in rheumatoid arthritis patients
Zhang Li,Chai Kexia.Qinghai University Affiliated Hospital Qinghai Xining 810000,China
【Abstract】Objective By detecting the level of tissue factor and tissue factor pathway inhibitor in rheumatoid arthritis patients and healthy controls ,further research the change of RA clotting mechanism , to provide a new way of thinking for preventing organ damage caused by thrombophilia in rheumatoid arthritis patients.Methods Detect the level of TF and TFPI in 33 healthy controls and in 42 rheumatoid arthritis patients by enzyme linked immunosorbent assay.Results 1. The level of TF in rheumatoid arthritis patients is significantly higher than that of healthy controls (P<0.01) and while the level of TFPI is significantly higher （P<0.01）;2.In RA group,The level of TF are positively correlation with DAS28（P<0.05）,and The level of TFPI are positively correlation with AT-Ⅲ（P<0.05）.Conclusion 1.Plasma TF and TFPI may be involved in the change of RA which is a thrombophilia coagulation and anticoagulation process;2.Following with the RA disease activity the plasma levels of TF is higher ;3.TFPI is compensatory rise in RA which is a thrombophilia disease.
【Key words】Rheumatoid arthritis;Thrombophilia;Tissue factor;Tissue factor pathway inhibit
RA是一种严重的慢性炎症性疾病，以持续性滑膜炎、继发性关节损害和系统性的关节外表现为主要特征[1]，属于获得性易栓症[2]。TF[3]是一种跨膜的糖蛋白，是血浆 FVII/VIIa的受体，是外源性凝血途径的起始物[3]，TFPI是一种Kunitz型的蛋白酶抑制剂，是Xa依赖性的TF-FⅦa抑制剂。凝血与抗凝机制的平衡对于血栓形成具有重要意义，血栓的形成可导致器官或是组织的缺血、坏死等病理性过程。本研究通过测定RA患者血浆中TF、TFPI水平变化，进一步研究探讨RA凝血机制变化，为RA患者的易栓倾向引起器官损害的预防提供新思路。
1.资料与方法
1.1 一般资料 选择2015年9月到2016年9月在青海大学附属医院风湿免疫科住院确诊为RA的初治患者42名，RA诊断标准符合2010年ACR和EULAR共同发布的《2010类风湿关节炎分类标准》。用DAS28评分系统进行RA活动度的评价。对照组选择同时期在青海大学附属医院体检中心体检的健康体检者33名。RA组与对照组性别无统计学差异（P＞0.05）,RA组年龄（46.69±10.25）与对照组年龄（41.24±13.81）无统计学差异（P＞0.05）,两组具有可比性。所有研究对象均需排除近期服用抗凝药物者、其他风湿免疫性疾病史、有血栓病史、有高血压、糖尿病、冠心病史、近期严重感染、肿瘤、近期手术外伤史。
1.2 测定方法 采集所有研究对象空腹静脉血5mL，用EDTA抗凝，采集后立即轻摇几次防止血液凝固，3000r／min离心30min，如有沉淀，再次离心，分离血浆，分装于EP管中，置于-80℃冰箱保存待测。血浆TF与TFPI的测定均采用ELISA法，TF与TFPI的ELISA检测试剂盒均由上海经科试剂化学科技有限公司提供。
1.3 统计学方法 数据采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验，相关性分析采用Pearson相关。检验水准α=0.05。
2.结果
2.1 RA组血浆TF、TFPI水平均高于对照组，有统计学差异（P＜0.01），RA组血浆DD水平低于对照组，PLT水平高于对照组，AT-Ⅲ水平低于对照组，有统计学差异（P＜0.05），而PT、APTT两组间无统计学差异。见表1。
2.2 相关性分析 RA组血浆TF与DAS28呈正相关（r=0.157，P＜0.05），RA组血浆TFPI与AT-Ⅲ呈正相关（r=0.380，P＜0.05），血浆TFPI与DAS28无明显相关性，血浆TF与血浆TFPI、PT、APTT、DD、AT-Ⅲ等指标均无明显相关性，血浆TFPI与血浆TF、PT、APTT、DD等指标均无明显相关性。
3.讨论
RA是一种慢性炎症性关节炎，是由一种未确定的抗原刺激产生的系统性免疫应答产生的结果。研究表明[4]通过适应性免疫系统相互作用产生共同抗体是它的主要发病机制。尽管RA的病理机制尚不明确，但细胞因子在疾病过程中扮演着重要角色[5]。促炎细胞因子和抗炎因子的失衡促进自身免疫、炎症和关节破坏的发生。长期的滑膜炎症导致形成滑膜血管翳，随后发生关节局部间质水肿，血流迟滞，纤维蛋白沉积等微血管障碍，有利于血管翳内形成早期微血栓，成为RA易栓状态和血栓形成的病理基础[6]。近年来，研究表明[7]RA是一种易伴血栓形成的多器官性免疫性疾病，有一定的致残性和危险性。
本研究显示RA组血浆TF水平较对照组升高，有统计学差异（P＜0.01），并且TF与DAS28呈正相关（r=0.157，P＜0.05），表明随着疾病活动度的增加TF水平升高，根据本研究，我们认为RA患者TF升高且随着疾病活动度增加而升高的原因可能有：
（1）大量炎症介质的产生诱导TF表达。RA是一种系统性炎症性疾病，发病时可产生大量的炎性介质，肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor alpha，TNFα)分泌显著增多，TNFα处于众多炎症因子中的核心地位，TNFα可以激活凝血和补体系统的共同途径，减少控制凝血系统的血栓调节蛋白在内皮的表达，同时能够刺激其他各种促炎细胞因子的生成。TNFα及其他炎性因子可直接介导TF释放。同样，被炎症诱导活化的单核细胞及其裂解产物均能表达TF，TF以微粒的形式从单核细胞转移至活化的血小板和白细胞，启动外源性凝血途径，从而触发静脉血栓的形成。
（2）血小板活化。本研究显示RA组血浆血小板（Platelet，PLT）水平高于对照组，有统计学差异（P＜0.05）。根据该研究结果我们认为RA炎症产生大量的介质，能够刺激血小板活化，活化的血小板并没有直接使来源于巨噬细胞的mRNA继续翻译生成TF蛋白，而是通过血小板胞浆α颗粒膜与胞膜迅速融合，使P-选择素表达于外膜上，P-选择素能与白细胞或单核细胞的P-选择素糖蛋白配体-1结合，上调单核细胞及白细胞在转录水平表达的TF。
（3）血管内皮的损伤。正常情况下TF在血管中膜或内膜层，血管内皮细胞并不产生TF，但当RA炎症导致血管内皮受损，血管壁受损后细胞膜包裹的TF暴露于循环血中，并且与因子VII形成复合物。TF-FVII复合物能够被活化的Ⅹ因子或者TF-FVIIa复合物自身转变成为具有酶活性的TF-FVIIa复合物，血管内皮来源的TF主要在血栓形成的起始阶段发挥作用。
已有研究表明[8]RA疾病活动性增加时，炎症程度升高，而本研究表明炎症活化后的单核细胞能与血小板结合形成聚合体，促进血小板活化、增加白细胞与内皮细胞的黏附，加重炎症反应，损伤血管内皮，产生更多的TF，炎症网络反应有利于血栓的形成，而血栓形成的过程又加大了炎症反应，炎症系统和凝血系统相互影响。
本研究显示血浆TFPI在RA组高于对照组，有统计学差异（P＜0.01），血浆AT-Ⅲ在RA组低于对照组，有统计学差异（P＜0.05），且TFPI与AT-Ⅲ呈正相关（r=0.380，P＜0.05）。TFPI主要由微血管内皮细胞产生，也可由肝脏、单核/巨噬细胞产生，血管内的部分血小板活化后可释放入血。我们认为RA组血浆TFPI代偿性升高的原因可能包括：（1）以持续性进行性滑膜炎为主要病理特征的RA，可引起血管内皮细胞的受损，TFPI与内皮结合能力降低，释放入血；（2）RA产生炎性因子网络系统，促使血小板活化，使血小板内TFPI大量释放，反之，TFPI升高后能够促进血小板相互作用使血小板减少；（3）TF升高，TF升高后可引起TFPI的代偿性增高，TFPI主要作用于依赖TF的外源性凝血途径。
AT-Ⅲ是由肝脏、血管合成的抗凝蛋白，AT-Ⅲ与TFPI同属于抗凝物质，均主要作用于Ⅹa使其失去活性，从而发挥抗凝活性，AT-Ⅲ对于抵消FVIIa结合介导激活的FⅩa具有重要作用，而TFPI对于抑制任何少量活化的FVIIa/TF复合物是必须的[9]。根据本研究我们认为炎症性疾病RA引起凝血途径的激活，而机体为了代偿，作为抗凝血酶的AT-Ⅲ被激活，发挥抗凝作用时消耗性减低，抗凝作用减弱，RA患者可能处于易栓状态，而TFPI作为另外一种抗凝物质被激活。TFPI在发挥抗凝作用时，RA产生炎性因子网络系统，这些炎症因子能够活化中性粒细胞，活化的中性粒细胞释放中性粒细胞弹性蛋白酶，它能够通过K1和K2Kunitz型结构结合TFPI，减弱其结合TF及TF/FVIIa复合物的能力，从而使其退化和失活，机体为了预防血栓形成，使TFPI代偿性增高，代偿性增高的TFPI继续发挥抗凝活性，当代偿性升高的速度不足以抵抗消耗性下降时RA患者出现血栓倾向，但本研究中的RA患者血浆TFPI尚处于代偿性增高阶段，TFPI升高到什么程度出现消耗性下降从而出现血栓的形成有待于进一步研究。
本研究结果表明血浆TF与TFPI参与了易栓性疾病RA的凝血机制及抗凝机制的变化过程，TFPI作为抗凝物质代偿性增高，且随着疾病活动度的增高，凝血活性增强。因此我们设想是否可通过测定RA患者血浆TF与TFPI的水平变化来预测RA的血栓形成，或将TFPI作为一种抗凝的干预手段预防血栓的形成，有待于进一步研究。
【参考文献】
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[8] Serena Bugatti,Antonio Manzo,Roberto Caporali,et al.Inflammatory lesions in the bone marrow of rheumatoid arthritis patients:a morphological perspective[J].Arthritis Res Ther,2012,14(6):229.
[9] Gonzalo lzaguirre,Sonia Aguila,Lixin Qiet al.Conformational Activation of Antithrombin by Heparin Involves an Altered Exosite Interaction with Protease[J].J Biol Chem,2014,289(49):34049-34064.
论文作者:张莉,柴克霞
论文发表刊物:《医药前沿》2017年5月第13期
论文发表时间:2017/5/18
标签：血浆论文; 炎症论文; 血小板论文; 内皮论文; 患者论文; 统计学论文; 水平论文; 《医药前沿》2017年5月第13期论文;