（重庆市第十三人民医院 重庆 400053）
【摘要】目的：提高输尿管镜术中出现退镜困难的认识及处理方式。方法：3例输尿管退镜困难，采取另一输尿管镜置入输尿管导管造成镜体于粘膜的间隙，利于输尿管镜退出的方式。结果：均顺利推出输尿管镜。结论：输尿管退镜困难原因较多，术中需根据具体情况，灵活运用，防止并发症的发生。
【关键词】输尿管镜；输尿管退镜困难；手术并发症；手术技巧
【中图分类号】R693 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）06-0245-02
对我院2014年5月-2015年7月共223例患者行输尿管硬镜行输尿管镜检及处理结石过程中发生3例输尿管退镜困难进行分析及相关文献复习。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共223例，其中198例行输尿管镜结石术，25例行输尿管镜检查术，男性156例，女性67例，年龄在21～76岁之间，平均年龄48.5岁，输尿管狭窄21例，扭曲13例。其中糖尿病患者15例。发生退镜困难其中2例为糖尿病患者，入院时空腹血糖在11.2～17.8mmol/l之间，积极控制血糖在8mmol/l后手术。
1.2 手术方式
发生3例退镜困难患者采取输尿管镜弹道碎石术，手术麻醉方式采取持续硬膜外麻醉加腰麻，麻醉节段至胸4水平，采用德国产狼牌8/9.8输尿管镜，术中发现患侧输尿管开口狭窄，在斑马导丝引导下给予输尿管镜硬性扩张后发现下段输尿管粘膜稍苍白，继续进镜发现结石后给予击碎结石，留置斑马导丝后准备退出输尿管镜，但输尿管镜无法退出，考虑输尿管抱镜，给予左右旋转镜体，仍无法退出，后给予更改麻醉方式为全身麻醉，推注肌松剂等处理后退镜仍失败。
2.结果
再取另一输尿管镜，自尿道进入膀胱观察，见右侧输尿管口紧贴输尿管镜，抽动输尿管镜，发现输尿管开口处组织随输尿管镜上下移动，自另一输尿管镜通道内置入F4输尿管插管，沿右侧输尿管口与输尿管镜之间插入约5cm后，再次旋转输尿管镜，顺利退出输尿管镜，后留置F5双J管顺利。
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3.讨论
3.1 输尿管镜手术并发症较多[1]，常见的黏膜撕脱，输尿管断裂，黏膜下假道，出血等，但输尿管抱镜后因处理不当，发生并发症特别是输尿管断裂的几率明显增加，值得我们注意。
3.2 输尿管退镜困难原因如手术时间长、结石较多，反复进入、退出输尿管引起输尿管黏膜充血水肿导致输尿管痉挛、麻醉不满意，肌肉松弛较差、操作粗暴。还有本身输尿管狭窄或者输尿管纤维化，如糖尿病病人、反复放化疗的病人更容易导致。抱镜时输尿管镜与输尿管黏膜壁紧密贴合，形成一密闭的空间，输尿管内压力增大，粘膜可随输尿管镜体存在一定移动度，如强行退镜则可能出现粘膜撕脱或输尿管断裂。
3.3 输尿管退镜困难，常规方式为旋转输尿管镜缓慢后退，如发现镜头前输尿管黏膜随镜体旋转，则考虑输尿管与前段镜体抱镜；如旋转镜体，镜头前输尿管黏膜无旋转，则考虑输尿管与后段镜体抱镜。如退镜失败，也可注入丁卡因胶浆或利多卡因[2]，阻断了神经冲动的传导，从而减少术中刺激引起的平滑肌细胞收缩痉挛的作用，同时作用于泌尿系肾上腺β受体，使肾盂、输尿管平滑肌舒张，达到扩张输尿管的作用，使得进退镜更加顺利，结合石蜡油，润滑镜体利于镜体松脱。也可让助手持镜，术者经直肠触摸镜体[3]，左右旋转后直接退镜。否则考虑更改麻醉方式，推注肌松剂等处理方式，如仍失败，可能泌尿外科医生考虑最多的则是开放式手术[4]，寻找到输尿管并握持住输尿管镜后缓慢退出输尿管镜，此种方式不仅创伤大，恢复慢，失去了微创手术的初衷，在医患关系不和谐的今天，同时更容易引起医患矛盾及医疗纠纷。我们旋转镜体，发现镜头前输尿管黏膜无旋转，考虑输尿管与后段镜体抱镜，最大的可能就是输尿管下段近开口处位置，遂决定取另一输尿管镜检查，同时从已抱镜体与输尿管开口之间插入插管后使镜体与输尿管黏膜之间存在空隙，贴合不再紧密，从而容易取出输尿管镜。
3.4 有文献报道手术进行中发现输尿管镜上行困难，为预防输尿管抱镜，可沿输尿管镜将斑马导丝置入输尿管内，后试着退出输尿管镜，最后在自输尿管镜工作通道中在置入斑马导丝，这样因输尿管镜体与输尿管粘膜之间存在间隙，减轻了输尿管在术中的压力或负压[5]，发生输尿管抱镜的可能性较小。
综上所述，发生输尿管退镜困难与多方面原因有关，如麻醉方式及麻醉效果，输尿管有无狭窄、粘膜有无损伤，灌注压力，手术医师操作熟练程度[6]等密切相关，处理方式如旋转镜体，或润滑镜体，预防性留置双导丝，或如本文介绍的从另一输尿管镜置入输尿管导管造成镜体于粘膜的间隙，利于输尿管镜退出等一系列处理方式，根据术中具体情况灵活使用，以减少手术并发症发生为主，同时需加强手术医师手术操作技巧的学习及术中指导。
【参考文献】
[1]杨后猛,输尿管镜碎石术常见并发症的处理和预防[J].临床泌尿外科杂志 ,2011,26(10),747-749.
[2]陈方敏等.局部表面麻醉下经输尿管镜治疗的可行性研究[J]南京医科学大学学报:自然科学版,2009,29,(4):553-555.
[3]万旭辉.硬性输尿管镜嵌顿于输尿管内的处理[J].四川医学, 2012,33,(10):1769.
[4]梅华,高新主编.泌尿外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2008,773-774.
[5]陈光耀.输尿管镜术中保留斑马导丝对减少输尿管损伤的作用研究[J].国际医药卫生导报,2012,18,(21):3119.
[6] Schuster TG,et a1.Complications of ureteroscopy:analysis of predictive factors [J].J Urol,2001,166(2):538-540.
论文作者:钟勇
论文发表刊物:《医药前沿》2017年2月第6期
论文发表时间:2017/3/13
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