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新型农村合作医疗反映出的问题之一是“补偿比例多少才合适”？如果结余金额过大，就会影响到农民的受益面以及来年参加的积极性；县级“吃饭财政”的现状，如何面对新型农村合作医疗的新压力
作为云南省政府20个试点之一，丽江市玉龙县以大病统筹为主的新型农村合作医疗试点工作，从去年初在全县18个乡（镇）全面展开。这些乡镇下辖100个村委会，人口超过20万，其中农业人口占95%，是省级扶贫开发工作重点县。
2月末，记者在玉龙接触了不少农民和基层官员，发现这种具有明显公共性质的新型合作医疗背后，人们也并不掩饰一种担心。概括起来，这是一种提供者（政府）、生产者（卫生机构）、受益者（农民）在资源确定（筹资额确定）和风险不确定（患病率不确定）条件下的博弈过程。
医疗基金结余过多
按照云南省规定，各县根据实际情况制订自己的报销政策，核心问题是门诊和大病（住院）补偿比例。
在玉龙县2004年新修订的《新型农村合作医疗管理办法》中，参与者到卫生院住院治疗的补偿比例，从去年的28%上调至40%；到县级和县级以上医疗机构住院的，从去年的30%、25%分别上调至45%、35%；每人每年累计住院补偿金额上限，相应从去年的2500元上调至3500元。
原来门诊补偿规定，参与者门诊医药费按20%直接补偿，每人每年累计补偿不能超过10元，当年结余下年度不能累计使用，2004年调整为下年度继续参加者当年结余可累计使用，并把属于公共卫生的计划免疫等列入新的补偿范围之中。
为什么要做出调整？玉龙县副县长兼新型农村合作医疗管理委员会组长李淑芳说：“为防止出现‘崩盘’，去年我们的方案比较谨慎。现在发现补偿比例有点低了，资金剩得比较多，农民受益面小，所以今年调高了补偿比例。”
玉龙县新型农村合作医疗管理中心2003年基金收支情况表显示：基金收入合计395万多元，其中包括农民集资的133万多元，其余是中央、省、县、市配套资金和各级救助资金；总支出44万多元；结余351万多元。也就是说，补偿支出仅占基金总额的11%。
在玉龙县新型合作医疗管理中心上报的调整方案中，如果用调整后的比例对过去四个月进行补偿支出测算：乡、县、市、省四级费用增加支出171161元。假设参与者住院率以30%的幅度上升，全年总支出将为191万多元，与全年可用住院基金相比，结余还很大。
县级财政资金配套难
“新型农村合作医疗实施中的问题之一，是补偿比例订在多少合适——结余金额过大，会影响到农民的受益面，可能影响农户下一年度参加的积极性，或地方财政款项不能及时到位。”
北京大学卫生政策与管理研究中心高孟涛向《财经时报》表示：“另一个问题是，根据我们在山东的一项研究，人均筹资水平为60元时，才能达到防止因病致贫的临界值，那么，目前人均30元的投入水平到底能解决多大问题？”
县市级两级的配套资金的到位是关键环节。
“玉龙县新型农村合作医疗从去年8月开始，有近54万元的县级的配套资金，直到12月31日才到位。”李淑芳说。
“玉龙县人口20万，去年财政收入不过3000多万元，支出却达1.8亿元，包括人员工资、基本办公经费、基本建设支出等。其实，中国西部这些县都是这样，有的县40万人口、100多万人口，财政收入水平和我们差不多。”李说。
“去年县财政除了配套资金50多万元，还拿出了20多万元工作经费。今年又有一个压力：如果参加率达到90%，财政要配套的资金将达65万元，另外还要拿出50多万元，其中用于人员经费25万元，30多万元将用于电脑化网络管理，合计约110多万元都纳入县财政预算”。
北大中国经济研究中心卫生政策与管理研究中心研究员王健博士对此提出一种设计——提高县级财政的税收收入。“一个好办法是提高香烟税，以弥补卫生投入，这也是国外的普遍做法”。
无人制约的权利
按照云南省的有关规定，对于新型农村合作医疗基金实行专户存储，专款专用，专人管理。
“实际上，钱和账都在政府内部。虽然合作医疗管理人员经费和办公经费都列入财政预算安排，但监管方面并没有明确的制度。其他省份同样存在这种问题。”高孟涛说。
对于报销的方便性，记者了解到，基本是在县乡两级的费用当时兑现。转诊须乡镇卫生院签署证明才可，其审核报销的“新型合作医疗办公室”（下简称合管办）也都是设在乡镇卫生院。县和县以上机构的住院治疗，需要5种证明和单据，并经乡镇合作医疗办公室审核后报销。也就是说，报销的审核权实际主要集中在乡镇一级，很大程度上由乡镇卫生院人员掌握。
北京大学中国经济研究中心、卫生政策与管理研究中心海闻教授接受《财经时报》采访时表示，这样做的后果，是无法体现“第三方付费”的一个主要职能——医疗费用的监督作用。采取“第三方付费”的方式，需要有相对独立的医疗费用监督机制，而不是由治疗单位自我审核的报销制度。
实际上，各试点单位基本上没有专门的基金管理人员。理由是“设专人管理成本太高”。不过，有关研究人士认为，新型合作医疗基金的特点，其实是一种保险性质，不如由政府管理转为委托专业机构（如商业保险公司）管理。因为，保险公司有网络、有专业的医疗保险基金的经营人才。
非贫困人口受益
在玉龙县太安乡卫生院内的黑板上，详细写明到2003年底，太安乡合作医疗的收支情况，包括上缴的新型农村合作医疗款、门诊补偿人数、住院补偿人数及费用支出等。
2003年，全乡总人口数为8938人，2095户，参加合作医疗的总户数占56.52%。参加比例在全县属于较低的。
收取农户交纳的费用，太安乡基本上是基层干部或工作队挨门挨户上门收取的，相当吃力。而参加农村合作医疗的户数比例之所以很低，主要由于以前的农村合作医疗最后都不了了之，大家持怀疑态度。另外，太安乡属于贫困乡，人均年收入800多元，有很多人想参加，但是没有钱。
一位农民说得很坦率：“有点小病自己抓点草药吃，或者就挺过去了。”记者发现基于这种认识而拒绝参加合作医疗的人有30%到40%。但是，当合作医疗体系运行四个月后，村民看到确实有人报销了部分医药费，感觉还是有好处的，估计今年参加的人会多一些。
在玉龙县太安乡，乡长和琼对今年的前景表示乐观，但也有人表示：“一些村民去年就没有看过病，今年继续参加可能会有些问题。”
“在已经实行合作医疗试点的地区，贫困人口的参合率远低于非贫困人口，这样，中央和地方的补贴，实际上更多地使非贫困人口受益。至于得大病的机会，有数据显示25年才会有一次，那么农民最基本的医疗能否保证？对于穷人到底怎么办？针对这些问题，新型农村合作医疗还有待改进。”北京大学医学部卫生管理教研主任陈娟说。
医疗涨价对冲农民利益
玉龙县农民参加合作医疗比率以户为单位是77.9%，低于省里要求的89%；今年，玉龙县将目标锁定在90%，但对李淑芳而言，完成这个目标似乎还有许多困难
玉龙县对于乡镇卫生院实行的是事业单位、差额拨款的管理制度，即根据各卫生院的情况，财政分别按照100%、95%、80%的比率拨付工资，不足部分就要卫生院自己想办法了，也就是说，他们也有营利的压力。玉龙县卫生局副局长戴万青说：“‘以医养防’的现象在玉龙县仍然存在。”
实行新型农村合作医疗之后，定点的村卫生室和乡镇卫生院看病的人数明显比原来增多。中国社科院社会政策研究中心副主任研究员杨团去年调研过云南的农村合作医疗情况，他说：“最大的收益者就是乡镇卫生院，它凭政策就可以挣钱。所以，必须对供方——即医疗服务的提供者——卫生院和医院进行改革。否则，对医疗需求的增长会带动价格的上涨，可能很快会抵消新型农村合作医疗防止因病致贫的目标。对于农民的补贴等于转移支付到供方的口袋里了，农民没有得到真正的实惠。”
玉龙县副县长兼新型农村合作医疗管理委员会组长李淑芳还有一种感叹：“我们没有编制，合作医疗管理办公室的人员基本从卫生部门抽调，而且是兼职。他们平时要下乡宣传，还要搞预防保健和医疗工作，工作量很大。如果国家把这项工作作为长期任务，人事上应当有所安排。”
去年，玉龙县农民参加合作医疗比率以户为单位是77.9%，低于省里要求的89%；今年，玉龙县将目标锁定在90%，但时李淑芳而言，完成这个目标似乎还有许多困难。
新型农村合作医疗
2003年初，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求到2010年，中国将建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度。
《意见》规定，农民缴费标准不应低于每年每人10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。地方财政对参加新型农村合作医疗农民的资助总额不低于每年每人10元，经济较发达的东部地区，地方各级财政可适当增加投入。从2003年起，中央财政每年通过专项转移支付，对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民，按人均10元安排补助资金。
新型农村合作医疗以大病统筹为主，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫的问题。云南、湖南、吉林、浙江是国务院试点。