【前言概述】
便血是中医肛肠痔漏疾病的主要症状。如果说内、难、本草等经典确立了中医学理论体系的话，那么东汉张仲景《伤寒杂病论》则是开创了中医各类疾病临床辨证论治的先河，被奉为中医千古之圭臬，至今仍卓著地指导着当代中医药的临床实践和理论发展。在肛肠痔漏的临床治疗方面，《伤寒杂病论》更是业界始尊。书中首创肛门栓剂和灌肠术：仲景发明的蜜煎导方“以食蜜炼后捻作梃，令头锐，大如指，长二寸许，内谷道中------”就是治疗便秘良好的肛门栓剂；又用土瓜根及大猪胆汁灌谷道中以通便，创立了灌肠术。尤其突出的是，《伤寒杂病论》还对肠痈、蛔厥、便秘（脾约）、下痢、便脓血、便血、痔等多种大肠肛门疾病确立了辨证施治、立法用药的原则，至今都在指导着中医肛肠临床。
仲景《金匱要略》中与治疗便血有关之经方约有十种，笔者将一一阐述。《泻心汤》为《金匱要略-惊悸吐衄下血胸满淤血病脉证治第十六》篇中之一，经文主治“心气不足，吐血衄血”。此外，《金匱要略-妇人杂病脉证治第二十二-7》中亦有相关条文。笔者以《泻心汤》辩证治疗便血，亦颇有心得。
【方证原文】
《泻心汤》方证出自《金匱要略》惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六，涉其原文如下：
“病人面无血色，无寒热，脉沉弦者衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血。5”
“夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致。7”
“寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相去，此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血。8”
“亡血不可发其表，汗出则寒粟而振。9”
“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。10”
“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴状，是瘀血也，当下之。11”
“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。17”
“泻心汤，亦治霍乱。大黄二两，黄连、黄芩各一两。右三味，以水三升，煮取一升，顿服之”
此外，《金匱要略-妇人杂病脉证治第二十二》亦有相关条文，涉其原文从略。
【经典方解】
1.《本经逢原》（清.张璐1695）：“黄连性寒味苦，气薄味厚，降多升少，入手少阴、厥阴。苦入心，寒胜热，黄连大黄之苦寒，以导心下之实热，去心窍恶血。仲景九种心下痞、五等泻心汤，皆用之。泻心者，其实泻脾，实则泻其子也。”
2.《金匱要略方论本义》（清.魏荔彤1720）：“主之以泻心汤，纯用苦寒以泻实热之邪，火邪得消，而气自足，少火又能生气矣。此乃治邪盛，而正分阴阳俱未甚虚者，方可服也。盖火邪大盛，则用寒以泻之，非用寒以凝之也。斟酌调济之间，岂庸夫俗子所能揣摹乎？然于何辨之？亦于脉证辨之。其人脉必洪数，而沉取必不手按之欲绝，其证必烦滴，口干燥而渴，又必脉证相符，而后可恣用苦寒也。学者需慎审焉，毋辨证不真，而归罪仲景可矣。”
3.《金匱要略心典》（清.尤在泾1729）：“心气不足者，心中之阴气不足也，阴不足则阳独盛，血为热迫而妄行不止矣。大黄、黄连、黄芩泻其心之热而血自宁。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆”
4.《医学举要》（清.徐玉台1792）：“心为神明之主，经云：损其心者调其营卫，而营卫不调亦分阴阳------。仲景泻心诸汤，虽曰泻心，实则泻胃，泻其子也。其腹为小肠，位居于下，通腹之法，又不可不讲也。”
【验案举例】
1.患者胡某，男，年53岁，机关干部，于2013年4月16日来诊。主诉酒后致便血三天。患者有高血压高血脂病史，口服降压药中有阿司匹林，已连续服用六年余。三日前朋友聚会过量饮酒，当晚回家先见呕吐，呕吐物中夹有血丝，后即便血，血色鲜红，喷射而出，不与便杂，便后血止。患者自知因酒而起，思量酒过则安故未引起注意。但第二日第三日均见便血不止，遂恐慌今日急来求诊。诉大便干结，便时肛口撕裂样疼痛，平素口苦纳呆，目眩头晕耳鸣，心悸动，易烦躁，腹胀痞满，小便黄浊，查舌红苔黄燥少津，舌下青筋突起。肛检：扒开肛口可见6点位肛缘内侧楔形裂口，食指进入肛管受挤，于截石位6点肛缘可触及通往齿线部之硬条索状物，触楔形裂口疼痛明显。于齿线部3、7点位各可触及肿物突起，边界清晰，触其质硬，触痛明显。肛镜视野中可见齿线部3、7点位肿物突起，豌豆大小，各肿物表面潮红、饱满，粘膜下血管纹理清晰，各肿物表面未见明显出血点。余肛管直肠部未见异常。急查血常规回报HGB:151g/L。初步诊断为：①混合痔 ②肛裂。病情分析：患者饮酒过量，湿热阻滞胃府，滞而不化，心下痞满，胃失和降，故恶心呕吐；肝气横逆犯脾，致纳呆腹胀痞满；湿热下注，蕴结肠道，灼伤肠津，迫血妄行，故见便干便血，肛口干裂。患者不愿手术治疗混合痔、肛裂，要求中药保守治疗。综合诸症患者辨证为：脾胃湿热，肠燥出血。仲景经方泻心汤有泻心除满，清热燥湿，凉血止血之用，当以化才用之，开方如下：酒军10（后下）g，黄芩15g，黄连15g，牡丹皮18g，赤芍15g，生地黄12g，玄参12g，紫草12g，青黛12g，莲藕18g。白术12g,茯苓12g,六曲12g,砂仁12g,陈皮15g。以上诸药水煎服，先服三剂。煎服法：诸药文火先煎10分钟后再下酒军，续煎5分钟后取汁温服。日煎一剂，稍许进食后一次服下。
四天后患者复诊诉：上方服第一剂后腹即不胀，不欲恶呕，有食欲，当日大便时肛门仍觉裂痛，但未见便血；第二剂服后觉胃腹清爽，矢气频作，便软，大便通畅，裂痛消失，仍未见便血；第三剂服下后今日晨起大便一次，黄软便，未见便血，肛口无裂痛。现患者初诊诸症均见缓解，仅头晕耳鸣稍作，偶有心悸。查其舌红苔薄黄，脉细数。知其胃气已复，湿热未净，再给原方去酒军两剂口服，煎服法同前。患者服完后三诊，诉初诊诸症全消，精神良好，面见红润，纳寐均可，二便通畅，再无便血肛口无裂痛。遂给木香顺气丸善后，患者再未来诊，多日后追问病情，患者诉便血及肛门裂痛再未复发。
2. 患者田某，女，年34岁，教师，2014年8月16日来诊。主诉肛门裂痛伴便血一周。患者平素大便干结，偶有便时肛门裂痛，患者自食蜂蜜及香蕉调理。一周前自诉因着急上火而致大便干结加剧，便时肛门撕裂样疼痛，先是手纸拭血，后为肛口滴血，连日症状不解，今日求诊。诉大便干结，便时肛口撕裂样疼痛，平素喜食辛辣，急躁易怒，咽痛口干，小便黄浊，查舌红苔薄黄。肛检：扒开肛口可见6点位肛缘内侧楔形裂口，食指进入肛管受挤，于截石位6点肛缘可触及通往齿线部之硬条索状物，触楔形裂口疼痛明显。于齿线部3、7、11点位各可触及肿物突起，边界清晰，质可，不显。肛镜视野中可见齿线部3、7、11点位肿物突起，豌豆大小，各肿物表面淡红，粘膜下血管纹理清晰，各肿物表面未见明显出血点。余肛管直肠部未见异常。初步诊断为：①混合痔 ②肛裂。病情分析：患者平素急躁易怒，肝火旺盛，加之喜食辛辣，使肝气横逆，冲犯脾胃，脾湿不化，胃府阻滞，郁而化热，肝火郁热上犯致咽痛口干，急躁易怒，舌红苔薄黄；肝火脾湿下注，熏蒸肠府，灼伤肠津，迫血妄行，故见便干便血，肛口干裂疼痛，小便黄浊。患者要求中药保守治疗。综合患者辨证为：肝火伤津，肠燥出血。仲景经方泻心汤有泻心除热，凉血止血之用，当加以化滋阴增液之品化裁治疗，开方如下：酒军9g（后下），黄芩12g，黄连12g，山茱萸18g，白芍15g，生地黄12g，玄参12g，泽泻15g，金银花12g，葛根12g。茯苓12g,牡丹皮12g,炙甘草6g。以上诸药水煎服，先服三剂。煎服法：诸药文火先煎10分钟后再下酒军，续煎5分钟后取汁温服。日煎一剂，饭后半小时一次服下。
四天后患者复诊诉：上方服第一剂后当日大便变软，便时肛门裂痛缓解，未见便血，小便黄浊改观，有食欲；第二剂服后觉咽痛稍缓，胃腹清爽，便软，肛门裂痛消失，仍未见便血；第三剂服下后至复诊时未解大便，复诊时患者诉初诊诸症均见缓解，仅咽痛口燥稍作。查其舌红苔薄白，脉细数。知其胃气已复，余热未净，津伤仍亏，再给原方去酒军、茯苓两剂口服，煎服法同前。患者服完后三诊，诉除老病咽喉疼痛稍作外余初诊诸症全消，精神良好，面见红润，纳寐均好，二便通畅，再无便血肛口无裂痛。遂给清嗓利咽丸善后，三月后追问患者病情，患者诉便血及肛门裂痛再未复发。
【笔者心得】
仲景经方《泻心汤》之大黄、黄连、黄芩均是苦寒重品，清热导滞泻郁力量甚强。而肛肠痔瘘疾患多为胃肠湿热所致，辨证调治不能缺少清热除湿、泻郁导滞之品，且当需重用。故以《泻心汤》为中药辨证调治肛肠痔瘘疾患的主方诚属当之无愧。方中黄连性寒味苦，气薄味厚，降多升少，可入手足少阴之心、肾经及手足厥阴心包、肝经；苦入心，寒胜热，故黄连大黄之苦寒，可导心下之实热；黄芩重在清肺之实热，肺与大肠相表里，且亦能清除大肠之湿热。由此可知，《泻心汤》化裁治疗肛肠痔瘘疾患必能取功，笔者临床实践也反复证明了仲景之《泻心汤》每每用于治疗便血均能得心应手，效果满意。
论文作者:徐晨
论文发表刊物:《名医》（学术版）2016年3期
论文发表时间:2016/9/21
标签：泻心汤论文; 患者论文; 肛门论文; 黄连论文; 要略论文; 未见论文; 大便论文; 《名医》（学术版）2016年3期论文;