[摘要] 目的：探讨重症患者机械通气期间肠内营养(EN)的护理重点和减少并发症的方法。 方法：对20例机械通气的危重症患者从术后24-48小时开始进行肠内营养,重点做好预防误吸,治疗处理胃潴留、腹泻，密切护理监测等工作。 结果：无1例发生误吸；4例腹泻, 2例便秘。 结论：机械通气患者进行肠内营养支持期间，应做好重点环节的护理与监测,可预防严重并发症的发生，保证EN的安全与有效。
[关键词] 肠内营养；机械通气；鼻饲护理
机械通气是抢救和治疗危重患者的重要手段之一，而营养不良是机械通气患者常见的并发症[1]。在营养支持中，首选胃肠内营养[2]。肠内营养可以保护胃肠黏膜的完整性，同时增强免疫功能，有效地降低机械通气获得性肺炎的发生。本次选取2015 年01 月～2015年12月入住ICU行机械通气的患者20例，选择鼻饲法进行肠内营养，以改善患者营养状况，并维持水电解质及氮平衡，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1选取2015 年01 月～2015年12月入住ICU行机械通气的患者20例， 其中颅脑损伤10例，多发伤5例，脑卒中昏迷2例，其他患者3例。入选患者需符合以下条件: ①无合并肝、肾功能衰竭;②在机械通气期间，无消化道出血;③机械通气存活时间超过1周;
1.2 常规治疗基础上进行肠道营养支持，患者均留置FreKa公司一次性聚氨酯鼻饲管(F16号)，经鼻腔插入胃内，操作由经验丰富的护士进行，鼻饲管置管长度为测量患者鼻尖-耳垂-剑突的距离。在首次喂养前进行床边x线检查，证实在胃内后妥善固定并做好标记，标明插管日期及留置刻度。
2 一般护理
2.1鼻饲时应抬高床头30-45°。合适的体位有利于预防胃内食物反流的发生和胃肠食物的排空。本组病例均使用多功能监护床，监测床头抬高角度至少为30°，确保无禁忌症鼻饲患者床头抬高率，以减少误吸的发生。鼻饲后保持30-60min半卧位再恢复体位，有利于胃肠食物的排空，促进消化，防止因体位过低致食物返流发生误吸。
2.2鼻饲使用泵注法。泵注法鼻饲为一个封闭系统，减少了污染环节，当鼻饲管堵塞或胃内压力增高时，营养泵能及时提供报警，防止胃内压一过性增高返流。为了使患者逐渐适应，开始鼻饲时肠内营养混悬液用量从小到大，鼻饲管进胃内后用20 ml温开水冲洗鼻饲管，连接营养输液器与鼻鼻饲管，调节泵入速度为20～100ml/小时，应控制肠内营养液温度在38～40℃，以减少对胃肠道的刺激，避免腹泻的发生。
2.3营养液是细菌最好的培养基，肠内营养混悬液污染是导致腹泻，肠内营养不耐受的常见原因。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆由于患者抵抗力低下，易引起肠道感染，故鼻饲营养的配置、喂养都应该严格遵循无菌操作原则。肠内营养混悬液开启后如24小时内未用完应弃去。鼻饲营养袋、肠内营养输注管路和肠内营养液容器应每24小时更换。
2.4每次鼻饲前应检查鼻饲管外露长度有无改变，发生明显改变时，立即床旁检测鼻饲管位置。持续鼻饲患者 ，每4小时评估1次鼻饲管的位置。通过回抽胃液或用听诊器听气过水声来确认鼻饲管位置，及早发现鼻饲管移位，确认位置无误后方可进行鼻饲。并注意胃是否排空，若残留量>2000 ml，提示胃潴留，需延长输注间隔时间或行胃负压引流，还可加胃动力药，如吗丁啉、甲氧氯普胺，促进胃排空。
3 并发症的预防及护理
3.1腹泻 本组病例出现4例腹泻、大便增多的患者。临床表现为大量，多次的水样便、粪检：WBC＋＋￣＋ ＋，大量菌丝，口服庆大霉素8万u每日两次，三天后症状停止。每次排便后及时清洗肛周，保持肛周皮肤清洁干燥，可应用皮肤保护剂，防止局部皮肤浸渍、破溃。
3.2便秘 由于患者卧床时间长，肠蠕动减弱等原因造成便秘。处理方法为调整营养液配方，并适量增加膳食纤维的摄入及胃肠动力药的应用，提供足够量的液体，定时翻身。必要时行开塞露通便，老年人需人工取便。
3.3 误吸 鼻饲患者发生误吸是最严重的并发症。预防方法除应采取抬高头部30-45°，身体呈半卧位姿势，鼻饲完毕后维持体位30min，鼻饲前翻身拍背、吸净呼吸道分泌物，行声门下吸引4小时/次，同时避免进食后30min进行以上操作。本次20例肠内营养支持的病例中无胃食管反流及吸入性肺炎等并发症的发生。
3.4 脱管、堵管 脱管多因患者烦躁时自行拔除或翻身时不慎脱落。应对住院患者常规进行导管滑脱危险因素进行评估，对于高风险患者在护理中注意选择柔软、稳定性好的鼻饲管，明确标识，妥善固定，加强宣教和巡视，注意交接班，必要时给予约束。导管堵塞是肠内营养最常见的并发症[4]。持续鼻饲时，每4小时用20-30ml温水脉冲式冲洗鼻饲管1次。每次给药前后用10-30ml温水脉冲式冲洗鼻饲管，以减少堵管和药物腐蚀管壁的危险。
4体会
机械通气(MV)患者，特别是人工气道MV患者常存在高分解代谢，且不能正常进食，普遍存在着营养不良，若不及早给予合理营养支持，导致免疫功能受损，最终将导致多脏器功能衰竭[5]而营养不良又容易导致代谢障碍和脏器功能异常，影响MV的治疗过程及撤机过程，因而营养支持对危重病者至关重要。而对于MV患者，正压通气可使胸腔负压改变，并且在早期应用肠内营养时危重患者常会因其相关胃肠道不耐受和并发症增高等而影响其使用。各级护理人员应充分了解这一新技术的进展，研究出相应的护理措施。通过对20例ICU机械通气患者实施的肠内营养护理观察，肠内营养相关性并发症与患者的疾病状态，肠内营养输注方式、速度及用量等有关，及时加强营养支持的护理，以期更好地实施安全、有效的营养支持。
参考文献
[1] 姚泰，生理学[M](第5版)[M].北京：人民卫生出版社，2001.122-125.
[2] 朱蕾，钮善福，机械通气（第二版）[M] 上海：上海科学技术出版社 2007：257
[3] 吴国豪，吴肇汉.外科危重患者的营养支持[J]. 中国实用外科杂志，1998，18（12）：717.
[4] 蒋朱明，吴蔚然.肠内营养（第二版）[M].北京：人民卫生出版社.2004，115～431
[5] 苏鸿熙，重症加强监护学[M]. 北京：人民卫生出版社，1996: 193
论文作者:李苓, 渠慎强,,陈慧敏
论文发表刊物:《医师在线》2017年12月上第23期
论文发表时间:2018/3/13
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