苏州市中医医院麻醉科 江苏苏州 215009
摘要：目的 观察超声引导下隐神经与坐骨神经联合阻滞麻醉在踝关节骨折手术中的应用效果。方法 选择进行单侧踝关节骨折内固定手术的病人60例，ASAⅠ～Ⅱ 级。采用随机数字表法将病人随机分为2组：B组采用超声引导下隐神经与坐骨神经阻滞，A组为腰麻组；记录两组阻滞起效时间、阻滞维持时间、术中患者疼痛评分、芬太尼使用量及患者满意度；观察记录阻滞前（T0）、阻滞后10 min（T1）、30 min（T2）、术毕（T3）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）；观察记录两组患者不良反应。结果 两组患者在年龄、性别、体重、ASA分级、手术时长方面无统计学差异。两组患者都顺利完成手术，手术区域阻滞效果完善，两组芬太尼使用量差异无统计学意义；B组患者阻滞起效时间稍慢于A组（P﹤0.05），维持时间明显长于A组（P﹤0.01），且B组患者满意度比A组高（P﹤0.05）；两组患者血流动力学改变：A组患者血压、心率在T2、T3时间点较T0点数值有明显下降（P﹤0.05），B组患者各时间点数值差异无统计学意义；低血压、恶心呕吐、尿潴留、腰背酸痛等不良反应发生率A组多于B组（P﹤0.05）；结论 超声引导下隐神经与坐骨神经联合阻滞应用于踝关节骨折手术，定位准确、操作简单，起效快，镇痛效果完善、血流动力学平稳，不良反应发生率低，患者满意度高，是一种较好的麻醉选择。
关键词：超声引导；隐神经；坐骨神经；踝关节骨折
中图分类号：R614 文献识别码：B
引言
有研究表明，坐骨神经联合隐神经阻滞应用于下肢远端手术，麻醉效果与椎管内阻滞相当，并且副作用更少［１］。我院自2012年以来采用超声引导下隐神经并坐骨神经阻滞使得踝关节区域手术神经阻滞效果更完善，副作用更少，病人满意度更高，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究获本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选择2014年1月至2017年11月在本院进行择期单侧踝关节骨折（左右不限）切开复位内固定术患者60例。年龄在18-69岁之间，性别不限，体重45～85 kg，ASA分级I-Ⅱ级，无局麻药过敏史，无凝血功能异常，无穿刺点局部感染或全身感染，无周围神经病变，无毒品药物滥用史。采用随机数字表法将病人随机分为B组和A组，每组30例：B组为实验组，采用超声引导下隐神经与坐骨神经阻滞；A组为对照组，采用L3-4腰麻阻滞。
1.2麻醉方法
入室后常规监测BP、ECG和SpO2，开放外周静脉通路后以0.5ug.kg-1.hr-1速率泵入右美托咪定（江苏新晨医药）。B组患者于超声引导下行大腿中段内收肌管隐神经与坐骨神经联合阻滞。患者取平卧位，消毒铺巾后，将超声高频探头置入无菌套内（HFL，12 MHz高频探头，百胜公司，意大利）横向置于髂前上棘与髌骨之间的中点，辨认缝匠肌、股动脉、内收肌管等。采用平面内进针，超声显示定位成功后，注射0.5%罗哌卡因（批号：NAFG，AstraZeneca公司，瑞典）10ml，注药过程中超声图像可见局麻药在内收肌管扩散。再嘱患者侧卧位，患侧在上，髋关节屈曲30度。将超声探头垂直股骨放置于腘窝横纹的表面，找到腘动脉，在腘动脉外侧浅面找到两个高回声、中央蜂窝状圆形结构，为胫神经和腓总神经，向近端追踪到坐骨神经分叉处之上，大腿中段位置为目标神经。用直径0.7 mm长10cm的穿刺针行神经阻滞，采用多点鞘内外注射0.5%罗哌卡因20ml，尽量使局麻药液充分包绕坐骨神经干鞘及周围。A组则在侧卧位下L3-4腰椎间隙穿刺行蛛网膜下腔阻滞，使用驼人公司腰麻穿刺包，蛛网膜下腔注入使用脑脊液（CSF）稀释的等比重0.5%罗哌卡因3ml。
所有操作均由同一位资深的麻醉科医师完成，由另外两位资深麻醉医师分别进行阻滞效果评估、术中麻醉管理与数据收集记录。
1.3观察并记录：（1）阻滞前（T0）、阻滞后10 min（T1）、30 min（T2）、术毕（T3）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）；（2）阻滞起效时间、阻滞维持时间：阻滞起效时间是指注药完毕至目标区域针刺痛觉消失时间，阻滞维持时间以切口痛觉恢复作为标志；（3）芬太尼使用量：根据患者术中疼痛（VAS）评分酌情给与芬太尼，使患者术中VAS评分≤3分（4）统计术后患者满意度（术后第3天询问患者下次内固定取出术，是否愿意再次接受此种麻醉操作。回答是即判定为满意，否定回答即为不满意）；（5）不良反应：记录术中及术后低血压、低氧血症、恶心呕吐、头痛、腰部酸痛或穿刺点疼痛及尿潴留等并发症。
1.4统计分析 采用SPSS 23.0统计软件处理。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验。
2结果
2.1两组患者均顺利完成手术，手术区域阻滞完善；两组患者在年龄、性别、体重、ASA分级、手术时间方面比较无统计学差异。
2.2阻滞效果及患者满意度：B组患者阻滞起效时间稍慢于A组，但术后无痛维持时间15.9±7.1小时明显长于A组的4.2±0.4小时，（P〈0.01）；术中VAS评分B组患者较A组患者稍高，但在给予小剂量芬太尼以后均≤3分，普遍能够很好耐受；两组患者术中芬太尼使用量无明显差别；B组患者下次手术愿意再次接受此种麻醉方法的有28例明显高于A组的12例（P<0.05）（表1）。
2.3血流动力学改变：两组患者麻醉前血压、心率差异无统计学意义；A组患者血压、心率在T2、T3时间点较T0点数值有明显下降（P〈0.05），而B组患者血压、心率各时间点数值差异无统计学意义（表2）；
2.4不良反应：低血压、恶心呕吐、尿潴留、穿刺点疼痛等不良反应全部发生在A组，有4例低血压、4例术后头痛、2例因低血压导致恶心呕吐以及2例术后尿潴留。总共有3例轻度低氧血症发生（SpO2<90%），2例在B组，1例在A组，经托起下颌后均得以改善（表3）。
3讨论
外周神经阻滞相对于全麻和腰麻来说具有全身生理影响小，术后镇痛完善，利于患者早下床，早活动等优点，能使患者住院时间缩短、术后疼痛、恶心呕吐及尿潴留的发生率降低，故越来越受到患者和外科医生欢迎。而超声引导下的神经阻滞又有其独特的优势：首先，超声可以精确定位神经和穿刺针的位置，减少穿刺次数，提高成功率。其次，由于超声引导可以使穿刺针更接近神经，而且能多点注射，有利于局部麻醉药在神经周围均匀分布，所以麻醉起效更快。最后，现有的多数报道都认为，超声引导的神经阻滞可以减少并发症的发生[ 2 ]。
本研究显示超声引导下的大腿中段隐神经并坐骨神经阻滞的成功率与腰麻相当。在此节段，大腿前面股动脉清晰容易辨认，与隐神经位置稳定，是一个可靠的标志物[ 3 ]；位于后方的坐骨神经已穿出臀大肌下缘，于股二头肌长头与大收肌之间下行，位置相对表浅。大腿中段坐骨神经支配膝关节以下小腿、踝外侧面以及除了内侧面的整个足部，而足内侧面受隐神经支配[ 4 ]。故大腿中段坐骨神经并隐神经阻滞十分适用于足踝部位手术。
本实验均未出现局麻药中毒表现，提示所使用局麻药的浓度和剂量是安全的[5-6]。本研究显示，A组注药 15min 后出现血压下降，4例 60 岁以上病例需使用麻黄碱纠正，这与椎管内麻醉对交感神经较广泛阻滞有关[ 7 ]。而 B组对交感神经影响轻微，即使进行双侧阻滞，对血流动力学影响仍十分有限，提高了麻醉安全性。B组阻滞起效时间比A组略长，而痛觉恢复时间显著长于 A组。提示外周神经阻滞可延长术后镇痛时间，减少术后镇痛药的用量，更利于患者的恢复。外周神经阻滞对胃肠功能无影响，术后无需禁饮食。A组患者术后常规需禁饮食 6 h，术前的禁食水和术后因较高麻醉平面对进食的顾虑均会导致患者脱水和饥饿，不仅对生理产生不良影响，增加麻醉风险，而且会增加患者的不适感，降低患方满意度。尽管感觉和运动阻滞有利于术后镇痛，但大范围的阻滞会使患者感觉不适和焦虑，且增加术后误伤风险及护理工作量。另外A组排尿困难也是满意度评分过低的一个重要原因。而 B组中，由于阻滞范围局限，患者小腿以上感觉活动正常，减少了卧床时间，未出现以上不适症状。
综上，本次研究认为选择超声引导下隐神经联合坐骨神经阻滞用于下肢手术安全、便捷、有效。
参考文献：
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注：基金课题项目 苏州市中医医院2014院内青年课题基金立项（YQN2014021）苏州市科技局2015年（医疗卫生）指导性课题资助项目
论文作者:赵以松,沈劼颖
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第27期
论文发表时间:2018/11/19
标签：患者论文; 坐骨神经论文; 神经论文; 超声论文; 术后论文; 时间论文; 手术论文; 《中国误诊学杂志》2018年第27期论文;