[摘要]目的：探索米非司酮伍用米索前列醇（以下简称米索）终止10-14周妊娠的治疗方法。方法：456例受试者随机分成2组，组I（230例）米非司酮口服，第一天早晚间隔12h各服50mg、25mg，第二天早晚各服25mg、50mg（简称2112法），第三天上午口服0.6mg米索；组II（226例）米非司酮口服同组I，第三天上午阴道后穹隆放置米索0.6mg。结果：完全流产率组I90.43%，组II93.36%，无显著性差异（P＞0.05）。结论：米非司酮伍用米索终止10-14周妊娠安全、有效、有望替代或部分替代钳刮术，米索阴道用药效果好。
[关键词]米非司酮；米索前列醇；10-14周妊娠
自2002年起，我科将米非司酮伍用米索从抗早孕扩展到替代钳刮，取得了令人满意的结果。本观察旨在进一步确定米非司酮伍用米索终止10-14周妊娠的安全性、有效性、可推广性，同时探索较理想的用药方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料
年龄18-40岁，身体健康，月经规律，停经10-14周，B超证实为正常宫内妊娠并自愿要求流产孕妇。无长期服药史、无烟酒嗜好，无使用米非司酮及（或）前列腺素禁忌症。药物：米非司酮25mg/片，北京紫竹制药厂生产。米索前列醇0.2mg/片，北京紫竹制药厂生产。
1.2 用药方法
1.2.1 组I米非司酮口服2112法，第三天上午口服米索0.6mg。
1.2.2 组II米非司酮口服2112法，第三天上午阴道后穹隆置入米索0.6mg。
第一次给米索4h若胎囊未排出，且宫缩减弱时，可以酌情再次给米索0.4-0.6mg。
1.3 临床观察及随访 ?用药前问病史及进行全身体格检查、妇科检查血、尿常规、肝功能、阴道分泌物常规及B超检查，必要时心电图检查；用药后记录药物副反应、胎儿胎盘娩出时间和产后2小时出血量；离站后随访出血持续天数和月经恢复时间。
1.4 用药效果评定标准 ?完全流产：胎囊或胎儿及胎盘完整排出，流血自行停止，月经自然复潮者。不全流产：妊娠产物排出不全，需手术清宫者。用药失败：用米索后24h无规律宫缩，改用其它方法终止妊娠。
2 结果
2.1 对象一般情况 ?组I平均年龄26.15（17-40）岁，平均停经时间13.1（10-14）周，首次妊娠26例，2次妊娠118例，2次以上82例。组II平均年龄26.08（18-40）岁，平均停经时间13.3（10-14）周，首次妊娠27例，2次妊娠122例，2次以上81例。两组情况相似，具有可比性。
2.2 临床效果 ?完全流产率：组I90.43%，组II93.36%，各组间无显著性异（P＞0.05）；不全流产率：组I4.85%，组II3.89%；失败率：组I4.73%，组II2.75%。
2.3 临床过程
2.3.1 胎儿、胎盘娩出情况 ?71.12%对象在首次给予米索后8h内娩出胎儿、胎盘，24h以上娩出者占4.16%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆70.11%胎儿娩出同时或间隔30min内娩出胎盘，胎儿娩出1h后胎盘才娩出者占4.62%。
2.3.2 娩出时间与用药方案 ?娩出时间是指首次给予米索至胎盘娩出的时间。8例给予米索前已娩出，娩出时间组I（7.98±7.09）h，组II（6.59±4.53）h，无显著性影响（P＞0.05）。
2.3.3 阴道出血和月经恢复情况 ?76.85%的完全流产者胎儿娩出后2h内出血量相当于月经量，出血持续时间组I（11.6±4.6）d，组II（11.5±5.6）d，月经恢复时间组I（37.4±6.5）d，组II（37.8±6.3）d, 无明显组间差异（P＞0.05）。
3 讨论
3.1 临床可推广性 ?2008年我科使用米非司酮伍用米索从7周内妊娠扩大到9周，取得了很好的临床效果。在此基础上，从抗早孕扩大到10-14周妊娠，替代钳刮，完全流产率为91.89%，失败率为3.32%；胎儿（包括胎盘）8h内娩出占71.12%，流产后出血持续时间平均为11.55d，76.85%的完全流产者失血量和自身月经量相仿。除部分观察对象有轻微恶心、呕吐、腹泻和一过性腹痛外，无其他严重负反应和并发症发生。因此笔者认为只要严格掌握适应症和禁忌症，对受试者采取有效的观察、监护，做好离站后的及时随访，药物流产可以扩大到10-14周妊娠，替代钳刮。
3.2 用药方案和用药剂量探讨 ?本观察在流产效果、临床经过（胎儿、胎盘娩出时间、阴道出血持续天数、月经恢复时间）和副反应等方面，经统计学分析均无显著性差异。笔者观察到组II阴道用米索平均娩出时间（6.59±4.53）h短于组I（7.98±7.09）h，且恶心、呕吐、腹痛等副反应也轻于口服用药组。笔者认为间隔4-6h续加一次米索，剂量0.4-0.6mg为宜，最多用3次米索。有报道连续使用米索后子宫敏感性降低，所以米索用量并非越多越好。
3.3 清宫情况 ?我科除对有胎盘残留出血多者行刮宫外，一般不做常规清宫。上海药物终止10-14周妊娠的研究提示，即使完全流产后有绒毛残留，也不一定者发生大出血，残留的绒毛有一个逐渐排出的过程，如果因极少的出血机率，对所有完全流产常规清宫，可能增加受术者痛苦，失去非手术侵入性方法的优点，本观察结果也支持上述观点。终止10-14周妊娠虽不需要常规清宫，但严密观察产后出血是非常必要的，尤其对于多次妊娠，疑有感染者或娩出时间长、胎盘滞留者更要提高警惕，及时查找出血原因，必要时行钳刮术。同时笔者在行钳刮中发现，宫颈扩张软化，6号或6号以上扩宫器能顺利通过，从而减少了以往钳刮损伤宫颈、人流综合征等并发症发生。并且药物作用使蜕膜、绒毛细胞退化、凋亡、出血、剥脱，缩短了手术时间，并减少了对子宫的损伤。
本观察结果表明，米非司酮伍用米索终止10-14周妊娠，是一种较理想的非手术终止妊娠方法，是一种替代钳刮手术的方法，具有临床可推广性，更要一提的是，米索阴道给药要优于口服用药。
参考文献
[1]刘昌官，楮军，吴晓云.米索前列醇对大鼠抗早孕药理研究[J]生殖与避孕，1995，15，（1）：52
[2]程利南，吴愉，金勤.米非司酮伍米索前列醇终止10-16周妊娠的临床多中心随机比较性研究[J].中华妇产科杂志，2012，（5）：268-271
论文作者:耿丽萍
论文发表刊物:《医师在线》2017年4月上第7期
论文发表时间:2017/6/13
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