上海交通大学附属苏州九龙医院 215021
摘要：本文以民营医院为例，阐述实行主诊医师负责制的医疗管理模式，主诊组绩效分配的具体做法，认为该模式有利于医疗工作量和效率的全面提升、节省人力成本，增强责任心和提高病人满意度；有利于强化技术竞争、推进技术创新，对实现民营医院跨越式发展具有重要的指导意义。
关键词：主诊医师负责制 管理模式 成效
【Abstract】: The article takes private hospital setting as an example to illustrate the implementation of the medical management model of the attending physician responsibility system and the specific practice of the performance distribution of the group in charge. It believes that this model is conducive to the overall improvement of medical workload and efficiency, saving labor costs and enhancing responsibility, improve patient satisfaction; help strengthen technical competition and promote technological innovation, and provide important, significant guidance for leap-forward development of private hospitals.
【Key words】: attending physician responsibility system management model efficiency
主诊医师负责制是国际上普遍使用的一种医疗服务管理体系，2009年国务院常务会讨论并通过的《关于深化医疗卫生体制改革的意见》，明确主诊责任制是公立医院改革的重要任务之一。各大中心城市医疗机构结合中国的医疗服务的特点和具体的国情，从不同角度进行尝试和探索，证明其在改善医疗服务流程，提高医疗工作效率指标，医疗服务质量数量指标，患者满意度等方面取得了积极良好的效应。我院是一所建院12年的新型三级甲等民营医院，自2016年开始在部分科室推行主诊医师负责制，以点带面为实现医院管理精细化管理。介绍如下。
1主诊医师负责制模式
1.1主诊组的架构及聘任[1]
主诊医师负责制是指由一名主诊医生（副主任医师以上资格）带领若干名科医师（主治医师以上）或住院医师，不同层级组成一个诊疗组，每组4--5人，形成1：1：1或者1：1：2的比例。每病区设A、B、C、3个主诊组。全面负责并实施患者的接诊、住 院诊疗操作（包括手术等）及出院随访等工作。主诊医师 的资格由医务部、院长推荐确定。每个医师选择1名主诊医师，每位主诊医师可以选择2-3名医师，形成主诊医师和医师之间双向选择的模式，未被选择的主诊医师及未被主诊医师选择的各级医师自然淘汰。
1.2 科主任及主诊医师的职责
科主任兼有行政主任和主诊医师的双重职责，负责医院和主诊组间上传下达，协调各主诊组疑难、复杂、重症患者的讨论、会诊；负责科室发展及人才梯队培养；合理抽调人员参与医院公共卫生事件；各主诊医师负责以病人为中心医疗质量、安全、服务、回访等系列工作。这种分工协作无形给科主任提出了更大挑战，需要有非常的领导力和扎实领先的专业水平。[2]
1.3值班制度
主诊组采取ABC组轮流值班制，当轮到A组值班时，其住院医师值一线班，他的主治、 主诊医师自然就值二线、三线班。负责当天急诊患者的收治处理及A组、B组、C组在院病人的临时处置。强化了值班人员的默契配合，提高了值班质量。
1.4专家、普通门诊
专家门诊由主诊医师亲自出诊，普通门诊由A、B、C组员轮流出诊，周一到周日不间断，鼓励门诊出勤率，提高门诊就诊质量、保证每位患者就诊时间、提高门诊患者满意度。
1.5医疗护理团队
传统的床位使用是床位分配给科室，科室医疗护理团队相对固定，主诊制度后各主诊组各自创收住院病人，可在全院范围内病床共享，护理人员共享。
1.6业务评价及绩效
医院每月公开公布各主诊组的工作业务指标如：门急诊人次、入院人次、出院人次、医院感染率、抗菌药物使用率、平均住院日、床位使用率、人均住院费用、患者满意度等使各主诊组间形成公开竞争。根据全院绩效系统以各主诊组为单位收支核算，直接核算到各主诊组，各主诊组每月分别拿出10%作为科室公共基金，用于奖励参与教学、科研、院感、突出贡献及参与科室公共社会性活动的个人。既兼顾了主诊医师的主动管理分配权又打破的传统的科主任平均分配主义，真正体现了多劳多得、能者多劳、克服了主诊组间为各组效益优先而不顾全大局的弊端。
2成效及利弊
2.1主要经营指标呈良性发展
我院首批开展主诊的科室有神经内科、心内科、消化内科、普外科、共4个发展比较成熟、人员结构比较合理的科室。以2017.07为时间节点，通过医院HIS系统调取实行主诊医师负责制1年前、后时间段的观察各指标数据（2016.06--2017.05为改善前，2017.07--2018.06为改善后），结果较前1年均有明显的上升（表1）。
2.2人力成本减负
思路决定出路， 理念决定行为。实行主诊医疗组每月、每季度各医疗考核指标公布于众，使少数业绩不突出、威信不高的主任、副主任医师被末位淘汰，业务强的主治医师贮备竞选主诊医师资格，当上了主诊医师，较好地实现了低职高聘、高职低聘，使医务工作者 行医理念得到革新。这也是民营医院较大型公立医院体制灵活、变通的管理方式。医务人员的自我发展意识、竞争意识不断提高，内在潜能得到充分发挥[3]。医务人员 个人的努力取得个人和社会双重效应。
2.3强化技术竞争，推进技术创新。
实施主诊医师负责制后每位主诊医师绩效考核在院内、科内都能进行统一的比较，且能在奖金分配、晋职晋级、床位调整等多方面得以体现，如绩效分数高的主诊组及下级医生将获得更高的奖金，优先掌握更多的卫生资源（床位资源、人力资源等）[4]。如普外科通过这种管理方式使科室专业更加精细化，普外科分出肝胆主诊组、甲乳主诊组、肛肠主诊组等。
2.4实现了以病人为中心的理念
主诊医师负责制充分尊重患者的选择权、知情权， 病人可以自由选择医生和主诊组，真正体现了“以病人为中心”的理念，有效缩短平均住院日，降低人均费用，提高患者满意度。
2.5主诊组间竞争和协作问题
工作日各主诊组工作相对独立，周末、节假日各主诊组轮流值班，工作有所交叉。主诊组为了自身团体的利益而获得更好的经济收益和工作效率，值班时把主要精力用于本组患者的诊疗上，对其他组患者的病情缺乏了解，遇有患者病情发生变化时，处理不及时或者措施不得当的现象，成为潜在医疗质量与医疗安全的隐患。有报道实行主诊医师负责制后，有的医院一般医疗纠纷减少了，但由于 技术问题所引发的较大的医疗纠纷反而呈上升的趋势[5]。
2.6促进了信息化建设
为能实时反馈主诊组的绩效指标，必须建立完善的医院信息管理系统。这样既能保证绩效考核的需要，又能满足院、科、主诊医师三级的实时查询、 监控功能。主诊医师可以根据短期内反馈的绩效指标及时调整工作策略。科室和医院也可根据医院发展定位，动态调整绩效指标，有力引导主诊医师工作。
3 讨论
3.1科主任在主诊负责制中扮演的角色
目前存在以下3种角色：其一，科主任亲自带领一个主诊组，在开展医疗工作的同时兼顾 科室管理，由于科主任在医疗、人力、物质 等方面占有一定优势，难免形成不公平竞争。其二，科主任作为自由主诊医师，参与大查房、疑 难病例讨论等工作，使其对各主诊组均有所掌控， 但存在医师资源没有充分利用的问题。其三，行政科主任由业务院长挂帅，统一合理调配各种资源。各种角色均有所利弊，值得广大医院管理者进一步探讨。
3.2绩效分配
目前对主诊组的绩效分配有2种模式。其一，医院将绩效工资兑现到科室，由科主任进行二次分配；其二，医院将绩效直接兑现到主诊组。两种形式各有利弊，其一强调了科室的整体利益和科主任的管理作用。但难免存在平均主义或分配不公的可能性。其二突出了主诊组个性化管理，但也容易滋长本位主义，弱化科室整体化管理。我院在主诊医师负责制试运行行阶段，兼顾以上两种方式的优缺点，即：医院将绩效直接兑现到主诊组，行政主任从主诊组各提取10%来应对特殊的公共卫生事件、奖励突出贡献、人员进修培训、学术交流、科室建设等供广大医院管理者思考。
3.3床位、护理人员所属问题
目前主诊组床位、护理人员分配存在2种方式。其一，床位、护理人员相对固定，护理人员掌握熟悉专科知识和技能，医护配合默契，相互反馈把关病人的治疗、护理、康复等减少医患纠纷，提高患者满意度。其二，各主诊组共享院内的所有的床位、护理资源，各主诊组收治不受限，但是给护理人员培养和稳定性提出挑战，尤其在民营医院护理队伍缺乏稳定性，培养周期更是难以预测。
3.4医疗人才培养
主诊医师负责制专注于医疗管理，对于和医疗相关的科研、教学、人才培养等方面则显得格外弱项，如何在运用主诊医师负责制管理工具下更好地将科、教、研、人才与医疗一起抓，值得广大医院管理者深思。
参考文献：
[1] 陈正英，王家铃.从 Attending 制到病人选择医生制的改革实践 [J].中国医院管理，2001, 21(2) : 13.
[2] 戴伟利，郭玉红，刘东国，等.主诊医师负责制实施过程中的问题思考[J].中国医疗管理科学，2016，6（6）：31-34.
[3] 孙磊，陆萍.主诊医师负责制实施过程中的体会 [J]．医院管理，2012，14(1)：82-83.
[4]李渝，马云波 . DRGs在主诊组绩效考核中的应用 [J]. 中国病案，2015(9) : 44-46.
[5]易利华,张永敏.我院主诊医师负责制管理模式的实践与探讨 [J].中国医院管理,2 0 1 4,3 4(11):64-65.
论文作者:陈少英,
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第02期
论文发表时间:2019/3/26
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