临床资料患者冯某,男,７４岁,２００６年３月因咳痰带血十余天,经山东省医学影像学研究所CT诊断为右肺下叶占位.于同年３月２８日在山东省立医院行全麻下右肺下叶切除术,术后病理(病理号:１０２１２００６,图１)示:鳞状细胞癌,肺门１枚淋巴结查见癌细胞,余１,３,７,９组淋巴结均未查到癌细胞.术后行辅助化疗７次,方案:卡铂＋依托铂甙、长春瑞滨＋顺铂、力朴素＋顺铂.２００７年７月发现右耳廓一米粒样大小肿物,无红肿,无破溃,无压痛,肿物呈进行性增大,于２００８年６月行肿物电切术,未行病理检查.同年９月因膀胱出血被诊断为膀胱癌,行膀胱镜下激光汽化术,术后病理(病理号:６１７６２００８,图２)示: 膀胱移行细胞癌II级,术后行丝裂霉素膀胱灌注８次,效果尚可,嘱随访观察.２００９年１月右耳廓原电切术处肿物复发,呈灰色疣状,约０??４cm×０??８cm 大小,质韧,轻度疼痛,逐渐增大,于同年５月行局麻下右耳廓肿物切除术,术后病理(病理号:２００９７３９８,图３)示:鳞状细胞癌伴早期微小浸润,考虑来源于肺.２００９年８月患者出现咳嗽、咳痰,偶有痰中带血丝,纤维支气管镜检查发现:左肺上叶支气管开口处粘膜充血、糜烂,活检病理(病理号:２００９７３９８,图４)示:鳞状细胞癌,给于化疗.２００９年１０月查体发现左侧肾盂积水并输尿管扩张、输尿管末端肿物,行输尿管末端肿物切除、左输尿管口原位移植术,术后病理(病理号:１０２６８２００９,图５) 示:浸润性尿路上皮癌,高级别,侵达深肌层.２０１０年９月发现肝右叶转移癌,未做病理检查,行B超下肝转移病灶无水酒精注射治疗.２０１０年１２月患者出现胸腰椎多发骨转移,给于局部放射治疗５０Gy,症状缓解. 患者自２００９年１０月至２０１１年１月行全身化疗６周期,方案包括:艾素＋顺铂、健择＋顺铂、力朴素＋顺铂,病人化疗反应明显.自２０１１年２月起患者因肺部病灶局部复发及部分椎体转移,再次行局部姑息性放射治疗４０Gy,症状缓解不理想,患者于２０１１年７月因病情进展致呼吸循环衰竭死亡.患者自２００６年３月手术治疗之日起,至２０１１年７月死亡止,共存活５年余.
２ 讨论MPMNs的诊断标准MPMNs的概念最早在１８８９年由Billaotll首先提出,后经Warren和Gates于１９３２年对此诊断标准进行重新修订[１],即:１??每一肿瘤都是恶性肿瘤;２?? 每一肿瘤都有各自的病理学形态;３??如果病理学形态相同,则必须有充分依据排除彼此互为转移的可能性.Meortal提出两原发肿瘤发生的间隔时间在６个月或以内者为同时性,６个月以上者为异时性[１].国内有学者[２]补充强调,肿瘤应具备发生在不同部位、且两者不相连续这一特点.MPMNs的流行病学Yokoyama等[３]报道,MPMNs的发生率约为１??６％~１０??７％,多发于中老年患者,男女发生的比例及发病年龄均无明显差异,且以双原发肿瘤多见.异时性多原发肿瘤多于同时性多原发肿瘤(约为７０??０％ vs３０??０％)[４],其第二原发肿瘤多发生在首发肿瘤术后的第１~３年之间[５],间隔时间越短,预后越差[６].TeＧmeck[７]等研究者进行的一项随访研究发现,术后存活１０年以上的肺癌患者中MPMNs的发生率高达２２??９％.这些结果的差异可能与地域、环境、人种以及对肿瘤的诊疗水平等因素相关,平均生存期较长的肿瘤患者发生MPMNs的概率相对较高.MPMNs的相关病因MPMNs的相关病因目前尚未明确,多数学者认为应该归因于多种致癌因素的共同作用,其中包括:１??机体免疫力不足、免疫缺陷、内分泌紊乱、不良生活方式及精神因素等[８];２??遗传因素,特别是家族性肿瘤病史;
３??环境因素,如放射性物质包括自然界放射性物质及放射治疗等医源性辐射和化疗药物的长期使用等;４??生癌野学说,Slaugnter等认为,癌的发生不仅来自于一个点,而且很可能是来自于一个面,由于致癌因素的长期刺激作用,可使相邻的两个器官先后发生癌变;５??临床诊断和治疗水平的提高,使患者的生存期明显延长,导致MPMNs的发生率相对增加[９].MPMNs的常见部位关于MPMNs的发病部位,在既往文献报道的结果中差别较大,综合资料分析发现,以头颈部、食管、肺及胃肠道起源的MPMNs居多,泌尿系统、乳腺及妇科肿瘤相关的多原发肿瘤也较为常见[１０].这或许与地域的人种分布相关.国内一项研究结果表明,第一原发癌的好发部位以肺最为常见,第二原发癌的好发部位依次为肺、乳腺、食管、喉、鼻咽等.综合相关文献报道的结果可见,原发癌的常见种类与该地区人群高发肿瘤的种类基本一致[１１].MPMNs的治疗与预后临床上均将MPMNs视为多个独立的原发肿瘤,与转移癌和原发癌的治疗有明显不同,而与单原发癌的治疗方法基本相同,宜根据肿瘤的病理、部位及临床分期采取以手术切除、放化疗及支持治疗为主的综合性治疗方法.在全身化疗时应尽量综合考虑,选取兼顾多原发癌的化疗方案[１２].本例患者原发的肺癌、单发的耳廓皮肤转移癌及泌尿系统原发肿瘤的治疗均以手术切除为首选,术后存活５年,说明术后给予全身化疗及局部放疗等综合治疗是必要的. 本例患者系右肺下叶原发性鳞癌,行右肺下叶切除术后化疗７次,之后两年肺癌复发及耳廓皮肤局部转移,并发生膀胱及输尿管移行细胞癌,此不排除化疗药物致癌的可能性.肺癌晚期出现局部复发及远处转移是其常见的病情转归, 但是出现耳廓皮肤单发性转移者实属罕见,考虑可能与患者晚期机体免疫功能严重不足有关,故肿瘤晚期患者的一般状况及免疫功能状态是影响肿瘤发生发展及患者生存的关键因素.尽管如此,及时准确地发现和鉴别肿瘤“复发”、“转移”还是“原发”等,依然是临床工作中及其重要的细节之一.
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论文作者:侯宪鹏 孙璐 赵红莉 韩俊庆
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/10
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