广西医科大学附属埌东医院 530029
摘要：鼻咽癌治疗方法以放射治疗为主，放射治疗会导致患者营养状态恶化，营养不良会影响患者的生活质量和肿瘤治疗的疗效，还可能导致治疗延迟、治疗时间延长 、局控率和生存率下降，本研究对鼻咽癌放射治疗患者营养状态的相关研究进行综述，旨在为改善螺旋断层放射治疗（tomotherapy，TOMO）鼻咽癌患者的营养状态提供依据。
关键词：全程动态管理；营养状态；螺旋断层放射治疗系统；鼻咽癌；
鼻咽癌（nasopharygeal carcinoma，NPC）是鼻咽部的恶性肿瘤，是我国常见恶性肿瘤之一，尤其在我国南部地区高发[1]。其男女比率发生率约为2-3:1[2]。WHO按不同病理组织类型将鼻咽癌分为三大类：WHO-Ⅰ为角化型鳞状细胞癌，WHO-Ⅱ型为非角化分化型癌，WHO-Ⅲ为非角化未分化型[3]。其中非角化型未分化癌占主要发病地区的主要类型，对放疗有较高敏感性。黄少华等关于不同病理类型鼻咽癌临床特征和预后分析研究中表明WHO-Ⅰ和WHO-Ⅱ/Ⅲ型鼻咽癌患者的1年、3年、5年总生存率分别为84%、67%，67%和85%，72%、65%[4]。由于鼻咽癌起病隐匿初发症状不明显，故而大部分病例一经发现已为局部晚期、中晚期甚至出现远处脏器转移。由于肿瘤侵袭性质强，解剖部位特殊以致使放射治疗成为鼻咽癌治疗的主要治疗方式，目前为止，放射治疗是鼻咽癌首选治疗方式，且疗效是最肯定的[5]。随着放疗技术的不断发展，放疗在提高患者长期生存期方面得到肯定疗效，然而由于头颈部毗邻有许多重要组织、器官，导致头颈部放疗过程中及放疗后出现严重的并发症及合并症严重影响患者生活质量及预后。螺旋断层放疗技术的出现改善了头颈部肿瘤患者的治疗现状，作为一项新型调强放疗技术，它可兼顾能靶区得到根治剂量照射的同时降低周围正常组织的受量[6]。近年来众多研究关注于放疗有效性及放射损伤方面。越来越多的研究提示鼻咽癌患者放疗过程中的放射性损伤导致营养不良进而影响预后[7-10]。若在螺旋断层放射治疗过程中采用全程动态管理改善患者营养状态，对于减轻放疗反应、提高生活质量、改善患者治疗的依从性、改善预后等具有重要临床意义。
近年来，鼻咽癌患者的营养状态问题越来越受到重视。目前我国推荐对于恶性肿瘤患者营养状态的评估使用NRS2002量表，且该量表临床上认可度高，应用最广范[11-12]。袁平等对于头颈部肿瘤患者放射治疗期间营养状态动态分析的结果显示鼻咽癌患者发生营养不良的几率高于其他头颈部肿瘤[13]。Hong等的研究表明营养不良对肿瘤患者的组织修复及免疫功能产生不良影响，且营养状况的恶化会加重放射性毒副反应、延长住院日、造成预后不良[14]。贺巧等回顾性分析四川省肿瘤医院鼻咽癌初诊153例病例进行鼻咽癌放化疗前后预后营养指数与预后相关性分析结果显示营养指数低水平组鼻咽癌患者3、5、10年总生存率低于高水平组，营养指数是鼻咽癌的独立预后指标[15]。李敏杰等通过收集193 例鼻咽癌患者的临床资料在放疗期间进行营养风险筛查量表(NRS2002)评分，监测患者体质量、体质量指数、血清前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白、血红蛋白、红细胞计数和总淋巴细胞计数并计算营养指数( NI)，结果显示放者 NI 评分是预测放射敏感性的重要指标之一，放疗前 NI＜5 分的患者是放疗不敏感的高危人群，建议加强营养风险筛查[16]。由此可见，放射治疗过程中患者的营养状态是影响治疗过程和治疗效果不可忽视的因素之一，因此进行适当的干预治疗使患者得到最大临床受益。
作者单位：广西医大开元埌东医院肿瘤科（广西 南宁 530029）
黄小媛，女，本科，主管护师
通信作者：徐子海，258840529@qq.com
基金项目：广西自然科学基金 编号：2018JJA140510
2009年美国肠外与肠内营养学会( ASPEN) 制定的《临床肿瘤病人营养支持治疗指南》中强调［17］: 在进行抗肿瘤治疗的患者中，如果存在营养不良或有营养不良的风险时，必需进行营养支持，以改善生活质量。目前，放射治疗或以放射治疗为主的综合治疗是鼻咽癌较为有效的治疗手段［18-19］ 。虽然放射治疗后鼻咽癌患者的生存率有了较大幅度的提高，但是生存质量仍不乐观［20-21］。营养失衡的状况仍十分常见，患者在放疗后普遍存在能量和营养素摄入不足、体重下降、贫血、低蛋白和免疫力下降等问题。此外，放疗过程中口腔粘膜、唾液腺、味蕾等组织器官受到的放射线损伤，口干及味觉的改变，照射野皮肤色素沉着或破溃，以及诸如恶心、呕吐、骨髓抑制等副作用的产生，很大程度地影响了患者的生活质量。
国内的马礼钦等［22］报道显示，鼻咽癌患者放疗期间总体生存质量呈下降趋势;齐姝楠等［23］在比较分析了鼻咽癌患者放疗过程中及治疗结束后生存质量的变化后，亦得出同样结论。孙仁娟等［24］的研究表明全程营养护理能降低体重恶化，能够有效地提高鼻咽癌放疗患者的生活质量。潘冬梅等［25］的对照观察结果表明全程动态管理可显著提高鼻咽癌放疗病人功能锻炼依从性，降低张口困难发生率及严重程度。张口困难的降低可为患者提高营养摄入提供必要基础进而影响身体各项指标。同样地，李旭红等［26］研究显示，早期张口运动和舌运动训练可显著降低鼻咽癌患者放疗后张口困难的发生率，且使症状明显减轻。这显然有利于患者经口摄入食物和营养。Li等［27］研究报道，即便是新近确诊的鼻咽癌患者，以理想体重百分数（ideal body weight percentile，IBW）和血清白蛋白水平作为衡量指标，其营养不良的比例分别为36.5%和34.6%。同时放化疗产生的不良反应，使得患者在治疗期间以及结束时营养状况在一定程度上进一步恶化［28］。
因此，建立一套适合实施放射治疗鼻咽癌患者营养监测的全程动态管理策略，有着重要的临床意义。
放射治疗是鼻咽癌患者的首选治疗方式，但放疗副反应的出现，如食欲下降，口干、味觉障碍、黏膜炎、恶心、呕吐等严重影响了患者放疗期间的进食量，最终恶化患者的营养状况，导致营养不良。黎艺等[29]用营养风险筛查量表2002（NRS2002）和主观全面评定发（SGA）的调查表明60例鼻咽癌患者进行放疗后出现76.67%的营养不良风险和71.67%的营养不良。沈梅竹等[30]对117例鼻咽癌患者进行营养评价表明，同步放化疗后重度营养不良患者高达83%。Ma L等[31]的研究表明鼻咽癌患者放疗后有79.6%的患者为营养不良。因而，鼻咽癌病程中及其治疗期间，患者出现营养不良是十分常见的。鼻咽癌患者在经由放射治疗后，在生理和心理方面都可能出现一系列的应激反应，对放疗的疗效起了负面影响，还直接影响了患者的生活质量。
营养不良可使肿瘤组织氧供减少，激活癌细胞缺氧诱导因子及其下游通路，同时抑制机体免疫功能，降低癌细胞的放射敏感性［32］。放疗过程中营养不良会增加治疗不良反应的发生率并加重其严重程度，影响患者治疗的连续性，对鼻咽癌预后产生不利影响［33］。此外，体重减轻还可导致机体结构的解剖位置发生改变，在前后、上下方位易出现摆位误差， 改变放疗靶区和正常组织的剂量分布，从而影响放疗计划的精准性［34-35］。虽然如今鼻咽癌放射治疗进入了以调强放射治疗为代表的精准治疗时代，但也不可避免的在治疗过程中出现周围组织、器官的放射性损伤，如头颈部肌肉纤维化、唾液腺损伤、口咽及食管上段黏膜急性放射性黏膜炎，致使患者的营养不良率大大提高。部分鼻咽癌患者在接受治疗前由于对疾病认知不足而存在不同程度的心理障碍［36］，而放化疗所致不良反应往往加重患者的焦虑和悲观情绪，使其依从性降低，不愿遵从医嘱定期接受营养风险筛查和营养教育［37］。另有部分患者因经济原因或担心摄食营养物质促进肿瘤进展而主动控制进食，从而导致营养不良。
良好的营养状态不仅能提高患者生存质量，还能改善远期预后。余意等［38］将191例鼻咽癌患者按营养状况分为对照组与营养不良组，通过单因素分析发现营养不良组各项预后指标均劣于对照组。其研究表明鼻咽癌患者治疗期间营养不良现象常见，且对患者预后及生存质量均有重要影响，提示在临床治疗过程中要重视患者营养状况并及时进行有效干预。
因而，鼻咽癌患者的营养问题应该得到更多关注。目前国内外对于鼻咽癌放疗期间的营养状态的研究多集中在其对治疗的影响上，对如何改善患者治疗前后及治疗过程中的营养不良的研究仍尚少。该研究基于目前科室引进的先进放疗设备螺旋断层放射治疗系统（tomotherapy，TOMO），通过全程动态管理动态评估患者的营养状态并提供营养指导，为如何管理鼻咽癌相关营养不良提供理论依据。
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论文作者:黄小媛，徐子海，蒋茂雨，韦青杏，黄重，刘春圆，谢慧麟
论文发表刊物:《中国结合医学》2019年第06期
论文发表时间:2019/7/31
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