（深圳市第七人民医院妇产科 广东 深圳 518081）
【摘要】 目的：评价宫腔镜手术与传统清宫术治疗子宫瘢痕处妊娠的有效性和安全性。方法：按照循证医学的要求全面计算机检索Cochrane图书馆、Medline、PubMed、EMBASE、万方医学数据库、维普数据库、知网CNKI和中国生物医学数据库CBM，检索时限为1978年1月1日至2015年2月28日，同时进行文献追溯，根据摘要查找相关文献并获取全文，收集宫腔镜手术与传统清宫术治疗子宫瘢痕处妊娠的随机对照试验。结果：检索到符合纳入标准的随机对照试验文献6篇，病例总数424例，Meta分析结果显示：宫腔镜手术治疗的术中出血量[95%CI:-3.50(-4.57，-2.42)，P<0.00001]和血清β-HCG降至正常所需时间[95%CI:-2.31(-3.69，-0.93)，P=0.001]和住院时间[95%CI:-1.99(-3.12，-0.86)，P=0.0005]均显著少于传统清宫术治疗组。结论：宫腔镜手术较传统清宫术治疗子宫瘢痕处妊娠中有效性与安全性更高，术中出血量少，血清β-HCG降至正常所需时间及住院时间短，可作为临床优先选择的治疗方法。
【关键词】 宫腔镜手术；子宫瘢痕妊娠；随机对照试验；Meta分析
【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）21-0209-04
Meta-analysis Of Hysteroscopic Surgery For Cesarean Scar Pregnancy Ding Yue,Cheng Liqin,Wang Ming.
Department of Obstetrics and Gynecology of the Seventh People’s Hospital of Shenzhen ,Shenzhen 518081,China
【Abstract】Objective The objective of this study was to evaluate the efficacy and safety of the therapy of cesarean scar pregnancy (CSP) by hysteroscopic surgery with contrast to that by curettage. Methods According to the requirements of Evidence-based medicine, thoroughly searched in Cochrane Library, Medline, PubMed, EMBASE, WANFANG medicine database, CNKI and China Biology Medicine database(CBM) in the period of Jan 1st of 1978 to Feb 28 of 2015, also searched in relevant documents by reviewing the above abstracts, for randomized controlled trials(RCTs) of hysteroscopy surgery and traditional curettage treatment of CSP. Results 6 studies involving 424 patients were included. Meta-analysis showed that the bleeding volumes[95%CI:-3.50(-4.57，-2.42)，P<0.00001], recovery time of serum β-HCG content to normality[95%CI:-2.31(-3.69，-0.93)，P=0.001] and hospitalization time[95%CI:-1.99(-3.12，-0.86)，P=0.0005] were significantly less in hysteroscopy surgery group compared with curettage treatment group. Conclusion Compared with curettage for CSP, hysteroscopic surgery for CSP appeared to have higher efficacy and safety, with less bleeding volumes, serum β-HCG content recovery time and hospitalization time, and it could be used as prior choice in clinical treatment.
【Key words】Hysteroscopic surgery; Randomized controlled trial; Cesarean scar pregnancy; Meta-analysis
剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）指胚胎着床于剖宫产子宫切口瘢痕处，是一种特殊的异位妊娠[1]。1978年，Larsen[2]等首次报道了一例不全流产的病人出现持续性的阴道流血，发现其为剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠。近年来，由于剖宫产率的上升，超声、磁共振等影像技术的发展，CSP的诊断率正逐年上升趋势，国外报道，CSP的发病率占1/1800至1/2216[3]。目前该病的诊断和治疗在国内外尚缺乏统一认识。由于CSP孕囊种植部位的特殊性，可引起阴道大出血、子宫破裂，危及患者生命、丧失生育能力等严重后果。因此，早期诊断，选择恰当的治疗方案对CSP患者至关重要。目前，国内外报道治疗CSP的方法众多，疗效与安全性参差不齐，因此有必要采用循证医学Meta分析方法来探讨宫腔镜手术与传统清宫术治疗子宫瘢痕处妊娠的有效性和安全性，寻求一个综合性结论。
1.资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1纳入标准 （1）1978年至2015年2月期间发表的宫腔镜手术与传统清宫术比较的随机对照研究及病例对照研究；（2）研究对象符合CSP诊断标准；患者无手术禁忌症；患者国籍、种族不限；（3）患者在其他治疗措施相同的基础上分别行宫腔镜手术、清宫术；（4）术前两组患者年龄、血β-HCG 值、停经时间、既往史等无显著性差异（χ2检验P>0.05）,两组数据具有可比性；（5）由多组不同处理方式构成的临床资料，只纳入所需的2组；（6）文献可提取术中失血量、血清B-hCG降至正常所需时间、住院时间等结局指标。
1.1.2排除标准（1）研究对象资料不满足上述纳入条件，来源不明，或分组情况不明者；（2）综述、理论短文、重复文献，无关子宫瘢痕处妊娠治疗的文献。
1.2 资料检索
以“子宫瘢痕妊娠 OR 子宫癜痕妊娠”AND“宫腔镜手术”为中文检索式，以“cesarean scar pregnancy OR cesarean section scar ectopic pregnancy”AND“hysteroscopic surgery OR hysteroscopic surgical procedure OR hysteroscopic surgical procedures”为英文检索式，检索Cochrane图书馆、Medline、PubMed、EMBASE、万方医学数据库、维普数据库、知网CNKI和中国生物医学数据库CBM进行文献检索。所有文献都限于中文或英语文章发表于1978年1月1日至2015年2月28日，同时进行文献追溯，根据摘要查找相关文献并获取全文。
1.3 资料提取、文献筛选与质量评价
由两位作者独立进行文献质量评价和数据提取，根据纳入和剔除标准筛选标题、摘要和全文，并从所筛选文献中提取相关信息，包括文献第一作者名字、发表年份、病例对照研究数量和来源、研究对象起源种族及国家、CSP诊断标准、治疗方法、结局指标等。因宫腔镜手术与传统清宫术治疗子宫瘢痕妊娠的研究中随机对照试验较少，多数为回顾性研究，故对文献评级有一定的影响。此过程中若出现任何分歧，通过第三位作者共同商量解决争议。
按照Cochrane Handbook 5.1.0[4]推荐的质量评价标准进行文献质量评价。
1.4统计分析
（1）统计学分析采用Review Manager 5.1 (Cochrane Center, Denmark)软件进行。二分类变量计算优势比及其95％可信区间，连续性变量计算均数差及其95％可信区间。（2）异质性分析：①Q检验：本质为卡方检验对异质性进行定性分析(α=0.05),P>0.05,表明各研究组见异质性无统计学意义，当P<0.05时说明各研究组间存在异质性。（3）I2：对研究组间异质性的定量分析，一般认为，I2<50％表明纳入研究为同质性好的研究，I2>50％则表明纳入研究间存在异质性，应分析异质性来源。（4）森林图：无论是二分类变量的指标还是连续性变量的指标，若置信区间落在无效线右侧，则表明两组的效应量试验组>对照组，反之，则对照组>试验组。（5）漏斗图:表示文献的发表偏倚，若没有偏倚，漏斗图呈对称分别的漏斗状；相反，图形不对称有偏向，表示存在偏倚。应分析偏倚的原因。
2.结果
2.1文献检索结果
初检后获得文献657篇，经逐层筛选后纳入文献6篇[5-10]，包含病例总数424例，其中行宫腔镜手术的病例（观察组）为231例，传统清宫术的病例（对照组）为193例，病例来源均为中国人群。文献筛选流程及结果见图1。
图1 文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的描述
文献数据采集具体情况见表1：
2.3 Meta分析结果
2.3.1宫腔镜手术与传统清宫术治疗子宫瘢痕妊娠的术中出血量比较。（1）5篇文献纳入该结局指标，病例总数共356例，其中宫腔镜手术组为191例，传统清宫术组为165例。（2）异质性检验：结果 P<0.05,I2>50%，提示纳入数据存在异质性，需分析异质性来源，但研究人群均为同一种族，无需进行亚组分析。采取随机效应统计模型，合并计算标准化均数差及其 95%可信区间为：-3.50 [-4.57,-2.43]。（3）从森林图中可见，菱形完全位于中线左侧，没有与中线相交情况。且Z=6.40(P<0.00001)，故宫腔镜手术与传统清宫术治疗子宫瘢痕妊娠术后出血量宫腔镜手术组少于清宫术组。（4）从漏斗图中可见，图形较对称，未见明显偏向，说明研究资料的偏倚较小。可能因样本量较小，效应量的变异程度较大，分布较分散。见图2
图2宫腔镜手术与传统清宫术治疗子宫瘢痕妊娠术中出血量的Meta分析图
2.3.2宫腔镜手术与传统清宫术治疗子宫瘢痕妊娠的血清β-HCG降至正常所需时间比较。（1）6篇文献均纳入该结局指标，病例总数共424例，其中宫腔镜手术组为231例，清宫术组为193例。（2）异质性检验：结果 P<0.05,I2>50%，提示纳入数据存在异质性，需分析异质性来源，但研究人群均为同一种族，无需进行亚组分析。采取随机效应统计模型，合并计算标准化均数差及其 95%可信区间为：-2.31[-3.69,-0.93]。（3）从森林图中可见，菱形完全位于n中线左侧，没有与中线相交情况。且Z=3.29(P=0.001)，故宫腔镜手术与传统清宫术治疗子宫瘢痕妊娠患者血清β-HCG降至正常所需时间宫腔镜手术组短于清宫术组。（4）从漏斗图中可见，图形较对称，未见明显偏向，说明研究资料的偏倚较小。可能因样本量较小，效应量的变异程度较大，分布较分散。见图3
图3宫腔镜手术与传统清宫术治疗子宫瘢痕妊娠患者血清β-HCG降至正常所需时间的Meta分析图
2.3.3宫腔镜手术与传统清宫术治疗子宫瘢痕妊娠的住院时间比较。（1）6篇文献均纳入该结局指标，病例总数共424例，其中宫腔镜手术组为231例，清宫术组为193例。（2）异质性检验：结果 P<0.05,I2>50%，提示纳入数据存在异质性，需分析异质性来源，但研究人群均为同一种族，无需进行亚组分析。采取随机效应统计模型，合并计算标准化均数差及其 95%可信区间为：-1.99[-3.12,-0.86]。（3）从森林图中可见，菱形完全位于中线左侧，没有与中线相交情况。且Z=3.46(P=0.0005)，故宫腔镜手术与传统清宫术治疗子宫瘢痕妊娠患者所需住院时间宫腔镜手术组短于清宫术组。（4）从漏斗图中可见，图形分布未见明显对称性，各个数据点集中分布在合并的SMD值右侧，说明研究资料的偏倚较大，可能提示被纳入Meta分析的各独立研究个数较少。见图4
图4宫腔镜手术与传统清宫术治疗子宫瘢痕妊娠的住院时间的Meta分析结果图
3.讨论
随道二胎生育政策的放开，在国内较高的剖宫产率下，CSP的发病率也呈逐渐上升趋势。CSP在临床上表现为难以控制的阴道大出血，切除子宫，影响生育能力，甚至危及生命。因此，早期诊断和选择有效的治疗方法至关重要。目前，临床上治疗CSP的方法有期待治疗、甲氨蝶呤(MTX)为主的保守治疗、MTX药物治疗结合清宫术、单纯清宫术、双侧子宫动脉栓塞后清宫术、宫腔镜检查和治疗手术、腹腔镜检查和治疗手术、开腹探查及治疗手术、经阴道治疗手术等[11-14]，但尚无对CSP的标准化治疗方法。2005年Chao[15]等报道6例CSP患者在宫腔镜下进行电切妊娠囊手术并取得成功。现国内已开始逐步应用，近年来，随着临床对CSP的认识提高及腔镜技术的发展，宫腔镜手术逐渐在子宫瘢痕部位妊娠的治疗中发挥重要作用，宫腔镜手术可以在直视下放大妊娠囊，了解妊娠囊结构及宫腔环境，能够彻底清除妊娠囊，并有效止血，从而提高治疗的成功率及安全性。国内外已有学者对应用宫腔镜手术成功治疗子宫瘢痕部位妊娠进行报道[16-17]。
本研究采用循证医学Meta分析方法来探讨宫腔镜手术与传统清宫术治疗子宫瘢痕处妊娠的有效性和安全性，结果显示，宫腔镜手术治疗在疗效上明显优于传统清宫术，宫腔镜手术治疗组在术中出血量、血β-HCG降至正常所需时间及住院天数均明显少于传统清宫术治疗组，说明宫腔镜手术治疗CSP有显著优势，能有效保护患者的生育能力，减少经济负担，患者身体恢复快，从而减少患者痛苦，是较理想的治疗方式。
目前，CSP的发生率低，国内外对宫腔镜手术与传统清宫术治疗子宫瘢痕妊娠的研究中随机对照试验较少，多数为回顾性研究。而临床上对CSP尚无标准化治疗方案，因此纳入研究的样本量较低，故对文献评级有一定的影响。
综上，目前所有文献证据表明，宫腔镜手术治疗的疗效明显优于传统清宫术治疗，并且宫腔镜手术具有术中出血量少、血β-HCG降至正常所需时间及住院天数短的优势，因此，宫腔镜手术治疗CSP值得在临床推广使用，并可作为首选治疗方法。但是，目前国内外关于宫腔镜手术治疗CSP的报道较少，病例数量也较少，对远期疗效和并发症方面的研究缺乏，因此还需要严格设计的大样本、多中心、前瞻性的临床研究，才能更客观的综合评价宫腔镜技术在CSP治疗中的作用，同时指导临床选择合适的治疗方案。
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基金项目：深圳市盐田区科技局课题资助（项目编号2013005）
论文作者:丁悦,程丽琴,王敏
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第21期供稿
论文发表时间:2015/10/10
标签：瘢痕论文; 清宫论文; 子宫论文; 宫腔镜论文; 手术论文; 文献论文; 所需论文; 《医药前沿》2015年第21期供稿论文;