（苏州市立医院东区重症医学科 江苏苏州 215006）
【摘要】目的：观察程序化镇痛镇静（Procedural Sedation and Analgesia，PSA）在机械通气患者治疗中的镇静效果。方法：将本科室收治的60例机械通气危重患者随机分为M（咪达唑仑）组和PSA组各30例。两组机械通气期间经过中心静脉泵入咪达唑仑，PSA组加用瑞芬太尼。比较镇静效果，观察不良反应及对呼吸循环功能的影响。结果：PSA组的镇静效果明显优于M组，并且达到相同镇静效果下静脉泵入镇静剂量明显减少；低血压、高血压、心动过速、心动过缓、谵妄发生率明显低于M组，两组比较有统计学差异（P<0.05）；结论：PSA用于机械通气患者镇静镇痛疗效确切，血流动力学稳定，并发症少。
【关键词】 程序化镇静镇痛；机械通气；镇静
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）15-0081-02
镇静镇痛治疗已成为ICU的常规治疗方法[1]，镇静镇痛“过度”或“不足”都可能给患者带来损害，比如血压下降、心动过缓、呼吸抑制、人机对抗及意外拔管等[2]。PSA是以镇痛为基础，有镇痛镇静计划和目标，并根据镇痛镇静深度评分调节药物剂量的系统镇静。本文通过观察比较单独使用咪达唑仑持续静脉泵入及联合瑞芬太尼实施PSA的镇痛镇静效果，并观察不良反应及治疗前后呼吸循环功能的变化。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年1月至2015年8月。在我院ICU行机械通气治疗的危重症患者60例，均签署知情同意书，所有患者均具有机械通气指征，呼吸机治疗按《机械通气临床应用指南》进行[3]。排除标准：除颅脑，心脏手术及严重肝、肾功能损害，心动过缓及血流动力学不稳定(两种血管活性药物维持下收缩压仍低于90mmHg，1mmHg=0.133kPa)、意识障碍、对镇痛、镇静药物过敏、已知或疑有阿片类药依赖、应用肌松剂以及APACHE 评分＞20 分者。随机分为两组，M组（咪达唑仑）30例，PSA组（瑞芬太尼+咪达唑仑）30例。
1.2 方法
入ICU后，所有机械通气（MV）患者常规监测生命体征指标，心率（HR）、血压（BP）、呼吸频率（RR）、动脉血氧饱和度（SPO2）、中心静脉压（CVP）等。所有患者采用镇静镇痛药物均经过中心静脉持续泵入。
M组首次静脉推注负荷量的咪达唑仑0.05mg/kg进行镇静诱导，继0.08～0.2mg/（kg?h）微泵维持，按需调整剂量，使得Ramsay评分在Ⅲ～Ⅳ级。PSA组具体实施方法：给予生理盐水20ml+瑞芬太尼10mg，初始剂量0.05ug?kg-1?min-1，生理盐水40ml+咪达唑仑40mg，初始剂量0.03mg?kg-1?h-1，每隔2h行CPOT（critical care pain observation tool）镇痛程度评分, RSS（ramsay sedation scale）镇静程度评估，调整药物剂量达镇静目标。
1.3 主要观察指标
①监测镇静用药前及用药后的呼吸和循环功能指标，分别包括RR、氧合指数（PO2/FiO2）及HR、MAP、CVP。②记录停药后至完全清醒时间、达到满意镇静深度时间、平均每日咪达唑仑剂量。③记录心血管不良事件和谵妄发生的例数。心血管不良事件的认定：收缩压＜80mmHg或＞180mmHg，舒张压＜50mmHg或＞100mmHg；心率＜40次／min或＞120次/min；血压或心率的改变超过基础值的30%[4]。谵妄的认定：当患者出现意识状态的急性改变、反复波动或思维混乱等表现时，进行谵妄状态的评估，采用CAM-ICU法(CAM-ICU主要包含以下几个方面：患者出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降)[5]。
1.4 镇静效果评估（镇静评分）
采用Ramsay镇静评分标准[6]：1级：患者焦虑、躁动不安，2级：患者配合，有定向力、安静，3级：患者对指令有反应，4级：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷，5级：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝，6级：嗜睡，无任何反应)评估镇静深度。镇静效果评价：1分为差，2分为可，3～4分为好，5～6分为过度。维持理想的镇静深度2～4级，进行护理及其他操作前先加深镇静。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0软件统计，计量资料以x-±s表示，组间比较采用两独立样本t检验，与治疗前组内比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 一般情况
两组患者的年龄、性别、体重、APACHEⅡ评分的比较，两组无统计学差异（P＞0.05）(见表1)。
表1 两组患者一般资料比较
注：APACHE II。急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ
2.2 呼吸循环功能指标比较（见表2）
2.3 两组镇静效果之间的比较（见表3）
表3
*与M组比较，P<0.05
3.讨论
随着ICU的发展，镇静镇痛治疗已受到越来越多的医师们的重视[7]。恰当的ICU 镇静、镇痛是减少心理及生理不良经历的有效措施[8]。相反，不恰当的镇痛、镇静可能使重症患者处于危险之中，如镇痛、镇静不足引起的躁动、人机不协调、意外拔管；镇痛、镇静过度引起的循环波动、胃肠道功能异常、脱机延迟，呼吸机相关肺炎(VAP)的发生率增加等[9]。
PSA在镇痛基础上实施镇静治疗，有镇痛镇静计划和目标，通过CPOT评分和RSS评分，及时有效调整剂量，减少了药物用量。PSA是目前临床上掌握镇痛镇静不足与过度间平衡的个体化策略[10]。PSA个体化的方案和目标，保证了镇痛镇静治疗的安全性及目标深度的可控性。个体化的镇静镇痛计划不仅可以降低重症患者的疾病应激，减少机体代谢和氧耗，保护脏器功能，还可减少ICU留置时间和死亡率[11-12]。
机械通气过程中的高应激性，可导致组织氧耗增加，合适的镇静镇痛可以使机体处于稳定状态，减少不必要的能量消耗[13]。本研究结果显示，M组或PSA组均可以达到满意的镇静深度，镇静期间HR、R均较前下降，MAP、PO2/FiO2均有所改善。PSA组PO2/FiO2明显高于咪达唑仑组，提示镇痛镇静后患者呼吸肌的氧耗降低，两者联合应用协调效应明显，可更有效改善机械通气患者的呼吸循环功能，降低不良反应。
咪达唑仑半衰期短，无耐药性及蓄积中毒征兆，可通过调节药物泵入量而达到相关镇静水平，且易于与其他药物联合应用，应用于ICU重症患者MV时具有独特优点，目前多用于ICU 患者MV 时维持镇静。但用药后有血压下降、脉搏增快等副作用。咪达唑仑的镇静作用呈“剂量依赖性”，对于危重患者，临床上常需使用较大剂量的咪达唑仑才能获得良好镇静效果。随着剂量增加，可引起烦躁、谵妄等不良后果，且药物本身及其活性代谢产物的蓄积，延长了患者苏醒时间[14]。同时心血管系统的抑制作用也显著增强，可在达到目标镇静深度时出现循环系统过度抑制。
瑞芬太尼能够减轻机体的应激反应，降低心肌能耗，不增加恶心呕吐发生率，两者联合应用，在ICU危重症患者气管插管机械通气镇痛镇静治疗中具有独特的协同作用，更有利于维持循环动力学稳定，提高患者对机械通气的耐受性，改善呼吸机辅助呼吸的效果，同时可降低大剂量咪达唑仑所引起的循环抑制和药物蓄积等不良反应，明显增加临床镇痛镇静效果。
本研究观察到，达到镇痛镇静目标，PSA组咪达唑仑使用总量明显少于M组，起效更快，苏醒时间更短，同时咪达唑仑剂量相关并发症的发生率显著降低，两组比较有统计学差异（P＜0.05）。瑞芬太尼的镇痛和抑制应激作用弥补了咪达唑仑在伤害性应激存在时镇痛镇静作用的不足，两者合用最大限度降低了疼痛、焦虑环境刺激、有创治疗等带来的全身炎症反应综合征[15]，维持了循环动力学稳定，镇静效果安全可靠。
综上所述，以镇痛为基础的系统镇静策略，较以催眠为基础的镇静策略，用于机械通气患者，镇静镇痛疗效确切，血流动力学更稳定，并发症更少，能够保护危重患者的治疗，给患者带来更多的益处。
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论文作者:秦启红,吴允孚(通讯作者)
论文发表刊物:《心理医生》2016年15期
论文发表时间:2016/9/29
标签：患者论文; 剂量论文; 芬太尼论文; 效果论文; 机械论文; 重症论文; 药物论文; 《心理医生》2016年15期论文;