湖南省脑科医院 重症医学科
【摘 要】镇静治疗已成为ICU机械通气患者的重要组成部分，可以消除或减轻患者的不适以及医疗护理操作造成的伤害性刺激，从而提高机械通气的协调性，使机械通气患者处于安全舒适的理想水平。本文对ICU机械患者通气镇静护理研究进展进行综述。
【关键词】ICU；机械通气；镇静
重症监护病房（intensive Careunit ICU）患者病情危重，均处于高应激状态，机械通气患者尤为突出。气管插管不适，基础疾病困扰，被约束于床上，环境陌生使患者焦虑与谵妄而影响护理及治疗，因此常需合理镇静。自«处理ICU成人患者疼痛烦躁和谵妄临床实践指南（2012）»出台后，重症患者的镇痛镇静治疗得到重视①。ICU护士应用适当镇静评分量表，得到准确的评分结果，遵医嘱合理使用镇静药物，实施适宜的镇静，有利于治疗和护理，减少并发症的发生。现将ICU机械通气患者镇静护理研究进展综述如下。
1镇静评估
1•1 主观镇静评估
主观性评分包括镇静焦虑评分法（SAS）（表1）、肌肉活动评分（MAAS）（表2）、躁动镇静评分（RASS）（表3），2013年美国重症学会（SCCM）镇痛镇静指南提出RASS和SAS是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具，同时设定镇静目标为浅度镇静，RASS镇静评分维持在0~3分及SAS镇静评分维持在3~4分均为理想镇静状态。
1•2 客观镇静评估
目前采用脑功能的客观评估指标（如脑电双频指数﹝BIS﹞听觉诱发电位﹝AEPS﹞患者状态指数﹝PSI﹞等），但对于未昏迷且未接受肌松治疗的ICU成年危重病患者不采用，脑功能的客观评估指标，这是由于这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统。
2.镇静药物
ICU常用的镇静药物为丙泊酚和苯二氮卓类。一项在澳大利亚和新西兰的镇静实践观察研究发现，临床医师使用丙泊酚和米达唑仑作为主要镇静剂，两者比例相当②。有效的镇静确实可以使机械通气患者对呼吸机及内置管的耐受性增强，但大量研究证实，镇静过深会导致患者机械通气时间延长③，2013年美国重症医学会（ACCM）危重症患者镇痛镇静谵妄管理临床实践指南指出，ICU机械通气患者维持于较浅的镇静深度有利于缩短机械通气的时间和ICU入住时间④。
丙泊酚为烷基酸类的短效镇静药物，具有起效快，半衰期短，停药后苏醒迅速等特点。但丙泊酚对呼吸系统和循环系统有抑制作用，可出现呼吸暂停，心率慢，及血压降低。米达唑仑为苯二氮卓类药物，具有镇静，抗惊厥，抗焦虑作用，但对年老者或呼吸功能不全者可能导致呼吸抑制，用药后可能引起血压下降，脉搏增快等副作用⑤。
右美托米定是一种非阿片类，非苯二氮卓类的新型的高选择性a2肾上素能受体激动剂，具有镇静催眠，抗焦虑作用，且对呼吸抑制，能使患者镇静同时保持清醒，具有“清醒镇静”的特点，使患者维持较浅的镇静水平，较好地保持自主呼吸，避免呼吸机的依赖，从而减少机械通气的时间。有研究显示，右美托米定停药后苏醒时间及机械通气时间短于米达唑仑（P<0.05）⑥。右美托米定有明显的镇痛作用⑦，能是患者更加保持舒适的镇静清醒状态，但右美托米定可引起心动过缓，低血压，窦性停搏等不良反应。因此，临床应用右美托米定镇静时，应加强生命体征的监测，预防不良事件发生。
3.ICU护士在镇静中的作用
ICU机械通气镇静治疗过程中ICU护士应动态评估患者镇静效果，避免镇静不足或过深。不同的镇静治疗，对循环系统，呼吸系统，神经系统都有影响，镇静的不足或过深可导致并发症和意外事件发生及机械通气时间和住院时间增长⑧。有研究结果显示无论采取RASS评分还是MAAS评分，在达到预定镇静目标的情况下均可以获得较好的镇静效果，同时ICU护士需要严密观察病人的生命体征变化和镇静程度，根据病情变化来调节镇静药物的剂量⑨。只有通过观察应用正确评估方法来确定患者的镇静水平才能为临床的镇静治疗与护理提供依据。
ICU护士应用镇静治疗之前，应尽可能采取非药物手段去除疼痛，躁动，焦虑的诱因，避免不必要的镇静。陈泓伯⑩等研究结果显示，每日唤醒能够缩短ICU机械通气时间和ICU住院时间，降低气管切开率及机械通气导致的各种并发症的发生率，且不增加患者自行拔管的发生率。葛向煜⑾等研究结果提示，医生设定镇静目标，护士根据程序性镇静流程管理镇静剂滴速管理ICU机械通气患者，能降低镇静药物使用剂量和呼吸机相关肺炎发生率。陶然⑿等制订标准化镇静护理给药方案，可使患者镇静深度适宜并缩短患者住院时间，对镇静治疗的过程指标均有良好改善。由此可见，ICU护士不是简单执行医嘱，而是需要动态观察镇静效果，个性化设计适宜的镇静流程并取得较好的效果。
4.总结
综上所述，机械通气患者镇静治疗与护理关系到机械通气时间，ICU入住时间，并发症的发生率等。使用适宜的镇静药物，采用科学的评估方法，制订个体化的镇静方案，动态监测镇静状态，根据病情及时调整镇静药物剂量均是镇静护理的关键。探讨与研究这关键点对优化镇静护理效果有较大的作用。
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论文作者:张欣舟
论文发表刊物:《航空军医》2016年第8期
论文发表时间:2016/6/22
标签：患者论文; 机械论文; 评分论文; 时间论文; 药物论文; 护士论文; 重症论文; 《航空军医》2016年第8期论文;