（山东聊城市肿瘤医院 山东 聊城 252000）
【摘要】 目的：探讨高频超声引导骶管阻滞的临床应用价值。方法：将120例拟实施骶管阻滞的患者随机分为对照组（常规体表定位盲穿法）和超声组（高频超声实时引导下穿刺）。观察结果包括穿刺成功率、穿刺所需时间、麻醉效果。结果：超声组穿刺成功 59例，穿刺失败1例，成功率98.33%；对照组穿刺成功39例，穿刺失败21例，成功率65%；两组穿刺成功率和穿刺失败率的差异均有统计学意义(P＜0.01）。超声组穿刺时间为(9.36±2.73)min。短于对照组（15.21±3.17）min（P＜0.01）。超声组麻醉效果优为59例（98.33%），优于对照组32 例（53% ）（P＜0.01）。结论：高频超声引导骶管阻滞简便、安全，成功率高，穿刺用时短，麻醉效果好，尤其对于穿刺困难患者，有重要的临床使用价值。其安全、可靠，对于经验不足的初学者也非常适用。所以高频超声引导骶管阻滞值得在临床推广应用。
【关键词】 高频超声引导；骶管阻滞；成功率；麻醉效果
【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）25-0219-02
【Abstract】Objective To explore the clinical value of high-frequency ultrasound guided caudal block. Methods 120 patients with proposed implementation of caudal block were randomly divided into control group (conventional surface positioning blind puncture) and ultrasonic group (high-frequency ultrasound guided puncture). The observations include the success rate of puncture, puncture required time and anesthetic effect. Result Ultrasound group of 60 cases puncture success, 1cases puncture failure, the success rate is 98.33%;The control group of 39 cases puncture success, 21 cases puncture failure, the success rate is 65%; Puncture success rate and puncture failure rate of the differences between the two groups were statistical significance (P<0.01). Puncture time of ultrasonic group is (9.36±2.73) min, shorter than the control group (15.21±3.17) min， (P<0.05). Ultrasound group of anesthesia effect of optimal for 59cases (98.33%), is better than the control group of 32 cases (53%) (P<0.01).Conclusion High-frequency ultrasound guided caudal block is simple, convenient, safe, high success rate, puncture short and good anesthesia effect, especially for the patients with puncture difficulties, has important clinical value. It’s safe, reliable, also very applicable for inexperienced novices. So high-frequency ultrasound guided caudal block is worth popularizing in clinical application.
【key words】High-frequency ultrasound guided; Caudal block; success rate; Anesthesia effect.
骶管阻滞是通过骶管裂孔将麻醉药注入到骶部硬膜外腔的一种麻醉方法，被广泛应用于肛门直肠会阴部手术。其传统盲探式操作有赖于准确的解剖定位，通过穿刺落空感和注射阻力来判断是否进入硬膜外腔。骶裂孔为骶管的终点，骶骨的解剖变异相对比较常见，包括骶裂孔狭窄或闭合，其发生率为3%～6%；另外成人骶角可明显触及的概率为21%；骶管内硬膜外腔血管丛丰富，行骶管穿刺时，发生血管内注射的概率为5%～10%[1]。给骶管阻滞带来了各种各样的困难，随着超声诊断设备的迅速发展，介入超声在临床中的应用愈来愈广，超声影像可用于定位骶骨角及骶管裂孔[2]。在神经阻滞方面，高频彩色多普勒超声其应用优势也更加突出。本研究通过比较高频超声实时引导 与常规盲穿在成功率，穿刺所需时间、麻醉效果等方面的差异， 评价高频超声实时引导下骶管阻滞的临床应用价值。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择我院 2014年12月至2015年12月拟实施骶管阻滞患者120例，按住院先后顺序，随机分为对照组和超声组，每组60例。年龄35～65岁，体重56～75kg，ASA分级I或Ⅱ级，凝血功能未见明显异常，无局麻药过敏史及神经系统疾病病史，穿刺部位皮肤无破损及感染病灶。
麻醉诱导前30min肌肉注射阿托品0.5mg和苯巴比妥0.1g，入室后开放静脉通路，常规监护，吸氧，取俯卧位，髋部垫枕，对皮肤进行常规消毒，铺无菌巾。超声探头常规消毒，涂无菌耦合剂后套无菌保护套。采用SonoSite便携超声仪高频直线探头(6～13MHz)。本研究采用平面内技术，将超声探头纵置，自尾骨尖沿尾骨中线垂直皮肤向头端移动，可看到直的或略带弧形的高回声尾骨声影。继续向头端移动，层面中可同时观察到与尾骨相连接的骶尾韧带和第五骶椎椎体的背侧面（即骶裂孔的前下界）。继续向头端移动，骶正中嵴下缘（即骶裂孔的后上界）出现。骶尾韧带与骶骨之间的低回声腔隙即骶部硬膜外腔。从纵切面头向观察，骶部硬膜外腔呈低回声并在骶尾韧带下方逐渐变宽。骶尾背侧韧带是覆盖于骶裂孔的主要韧带。它是后纵韧带的延续部分，起自骶管内，向后覆盖尾骨表面。骶尾韧带在超声下，与尾骨和骶骨相比，回声要低一些。操作时应稍用力垂直下压超声探头，以增强回声。（图1-1）选择骶管最宽处进针，调整进针方向，直视穿刺针进入骶管腔。采用注射液阻力消失法验证针尖是否在骶管腔内，回抽无血及脑脊液后脉冲式注入药液，可以观察到药液单向向头侧扩散时视为穿刺成功。对照组采用传统方法，先触摸定位尾骨尖，沿中线向头侧移动一定距离可触及凹陷即骶裂孔。通过穿刺落空感和阻力消失来判断进入硬膜外腔。回抽无血无脑脊液视为穿刺成功。两组用药均为0.75%的盐酸罗派卡因10ml和2%的盐酸利多卡因10ml混合夜共20ml。并在注药后3min采用针刺法测定麻醉平面，15min后测试麻醉效果。
图1-1 S=骶骨SCL=骶尾韧带 MSC =骶正中嵴 黄色箭头指示针尖
记录穿刺成功例数和穿刺时间(自定位至开始注药的时间)例数，记录麻醉效果优良的例数。骶管阻滞效果评定：优：手术时完全无痛，不用添加任何辅助药物。良：手术时有轻微疼痛，需静脉追加芬太尼等镇痛药。差：手术时剧烈疼痛，需加局部浸润麻醉或改其它麻醉方式完成手术[3]。麻醉效果差者视为骶管阻滞失败。
观察指标：记录两组患者穿刺用时。评价两组患者骶管阻滞是否成功。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示。
统计分析使用SPSS13.0软件包进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料采用χ2检验。
2.结果
两组患者年龄、性别、体重、ASA分级及疾病类型构成比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。与对照组比较，超声组穿刺时间明显缩短（P<0.01），骶管阻滞效果差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2，3。
3.讨论
骶管的解剖结构变异很大，据统计约有20％的正常人骶管存在解剖异常[4,5]。由于骶裂孔畸形、狭窄或闭锁，骶骨角不对称或缺如等情况，给骶管穿刺时的体表定位和穿刺过程带来一定闲难。即使是有经验的麻醉医生，其穿刺失败率也可高达25％[6]。在盲探穿刺中，通常使用阻力消失法(突破感)来确定穿刺针到达硬膜外腔．但其准确性并不高，一般需要配合注药时无皮下波动感或注射无阻力等方法辅助判断。但是盲探穿刺的麻醉效果差的发生率还是很高。近年来，由于骶管麻醉效果不确切，术中不得不更改麻醉方式，全麻或是腰部硬膜外。这两种麻醉方式不但花费高，创伤大，对患者的全身影响也大，麻醉风险相应增加，给临床麻醉工作带来很大不便。盲探骶管穿刺麻醉效果不确切最可能的原因还是药液没注入硬膜外腔。超声引导技术是骶管穿刺时有效的辅助方法。通过超声扫描，可以准确定位骶裂孔的位置．同时在实时图像的指导下，穿刺过程变得直观，并可以明确识别穿刺针进入硬膜外腔，从而提高了骶管阻滞的成功率。避免反复试穿造成组织损伤，降低了并发症的发生率。主要是麻醉效果非常确切，这项技术同时还具有操作简单、无创性、无放射污染等优点。
综上所述，与传统定位法相比，超声引导骶管穿刺不仅操作简单、无创、无放射污染，而且可以提供操作过程的实时图像，使传统的盲探性操作变得直观，提高了麻醉的准确性和成功率。
【参考文献】
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[2] Tsui BC，Suresh S．Ultrasound imaging for regional anesthesia in infants，children，and adolcscent：a review of current literature and its application in the practice of neuraxial blocks[J].Anesthesiology，2010,112(3)：719-728.
[3]解淑灿,黄长顺,邵景汉等. 超声引导骶管阻滞用于肥胖患者的价值：与传统定位法比较[J].中华麻醉学杂志，2014，6(34):724-726.
[4] Roberts SA，Guruswamy V，Galvez I．Caudal injectate Can be reliably imaged using portable ultrasound：a preliminary study[J]． Pedatr Anesth，2005，15(11)：948-952．
[5]邓兆宏，姚柏春，张一飞等．骶管阻滞入路相关结构的应用解剖[J].中国疼痛杂志，2006，12(6)：357-359．
[6] Chen C P，Tang S F，Hsu T C et a1．Ultrasound guidance in caudM epidural needle placement[J]．Anesthesiology,2004，lOl(1)：18l-184．
论文作者:张青枝,冀相彬,宋存建,李静
论文发表刊物:《医药前沿》2017年9月第25期
论文发表时间:2017/9/8
标签：超声论文; 裂孔论文; 尾骨论文; 骶骨论文; 韧带论文; 效果论文; 成功率论文; 《医药前沿》2017年9月第25期论文;