（吉林省中医药科学院第一临床医院 吉林长春 130021）
【关键词】中医；鼓胀；辨证
【中图分类号】R242 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）13-0293-02
鼓胀亦称“水蛊”、“蜘蛛蛊”或“单腹胀”[1]，是以腹部膨胀如鼓而命名，为古代“四大顽疾”之一。本病的发生与“肝脾肾功能失调，气血水互结于腹有关”，病情错综复杂。若久治不愈，晚期可见吐血、便血、昏迷等危重症。
1.典型病例
患者，男，62岁，2016年7月24日初诊。因“间断性腹胀3个月，伴双下肢浮肿7日”就诊。该患者3个月前不明原因出现腹胀，遂到当地某医院就诊，诊断为“原发性胆汁性肝硬化（失代偿期）”，在该院住院治疗，病情时轻时重。7天前该患者腹胀明显增加，并出现双下肢浮肿，遂来我院就医。刻诊：腹胀，身黄，目黄，小便黄，气短，乏力，纳差，恶心，大便干燥，5日1行；舌质暗红，舌苔黄厚腻，脉沉弦。查体：面色晦暗，巩膜黄染，腹胀大如鼓，未见腹部静脉曲张，移动性浊音阳性，双下肢中度浮肿。肝功能：ALT 146IU/L，AST 68IU/L，TBIL 68.7μmol/L，DBIL 38.2μmol/L，IBIL 30.5μmol/L；血常规：WBC 3.8×109/L，RBC 3.6×1012/L，PLT 72×109/L；彩超示：肝硬化，脾大（厚5.6cm，肋下1.0cm），门静脉增宽（1.6cm），大量腹水（侧卧位最大直径11.8cm），胆囊壁厚粗糙。西医诊断：原发性胆汁性肝硬化（失代偿期）；肝硬化门静脉高压；肝硬化脾功能亢进；慢性胆囊炎。中医诊断：鼓胀（肝脾湿热证），治疗宜疏肝健脾，清热利湿，利水消鼓。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆处方：自拟七消饮、茵陈蒿汤合逍遥散加减，方药如下：芦根30g，白茅根50g，猪苓20g，泽泻20g，丹参30g，土茯苓30g，大腹皮30g，茵陈30g，栀子15g生大黄10g，藿香15g，竹茹15g，当归15g，白芍15g，柴胡15g，茯苓20g，白术15g。7剂，水煎取汁，分2次口服。同时给予螺内酯片20mg/，次，2次/d口服，呋塞米片20mg/次，1次/d口服。
二诊（8月3日）：症状、体征持续好转，略感腹胀，乏力，恶心消失，但仍有目黄、小便时黄，大便不成形，日1次。查体：慢性肝病面容，巩膜轻度黄染，腹平，移动性浊音阳性，双下肢轻度浮肿，舌质暗红，舌苔黄腻，脉沉弦。查体：面色晦暗，腹胀大如鼓，未见腹部静脉曲张，移动性浊音阳性，双下肢中度浮肿。上方去藿香、竹茹，加黄连10g，厚朴20g，继服7付，煎服法同前。并予螺内酯片20mg/次，1次/d口服。
三诊（8月14日）：症状体征持续好转，略感乏力，腹胀消失，余无明显不适，小便清，大便不成形，日1行；舌红苔黄腻，不厚，脉沉弦。肝功能：ALT 48IU/L，AST 42IU/L，TBIL 24.8μmol/L，DBIL 14.6μmol/L，IBIL 10.2μmol/L；血常规：PLT 80×109/L；彩超：肝硬化；胆囊壁欠光滑；脾大（厚4.8cm，肋下0.4cm）；腹水(-)。处方：效不更方，上方继服7剂，用法同前。停服螺内酯片。
此后该患中药汤剂调理脾胃，随证治疗，随访半年，腹水未见复发，肝功基本正常，病情稳定。
2.讨论
《医学传心录》云：“气臌、血臌、食臌、水臌，皆因脾虚不能运化水谷，以致停聚为胀”。鼓胀一证，总归肝脾受损，日久及肾，三脏功能失调，水液代谢失常不循常道，病情常迁延不愈。该患罹患原发性胆汁性肝硬化日久迁延不愈，湿热阻滞中焦，气机升降失常，湿浊不化，土壅木郁，肝气亦不能条达，致肝脾受损。迁延日久，伤及于肾，肾失开合，水湿内停，气血水互结，终成鼓胀。《格致余论?臌胀论》载：“此病之起，或三五年，或十余年，根深矣，势笃矣，欲求速效，自求祸耳。”因此，治疗上应慎用逐水之法，尤其是肝脾湿热型鼓胀，以免伤阴损正，热无以制。七消饮[2]由中满分消饮及五苓散等经典方剂化裁而得，药性平和，去邪而不伤正。方中泽泻、猪苓合用为君，甘淡利水湿不伤正；芦根甘寒理肺气，利水清热；白茅根甘寒清肺胃之热，而生津止渴，利尿而导热下行，善清血分之热。土茯苓甘淡，解毒利湿；丹参苦寒，活血化瘀，养心安神，有“一味丹参饮，功同四物汤”之称，补血而不壅滞，活血而不伤正；大腹皮辛温，行气宽中，利水消肿。肝藏血，主疏泄，因此肝脏受损经常会出现气血失调，因此用逍遥散疏肝气，养肝血，兼顾脾气。茵陈蒿汤以清热利湿退黄疸。三方合用，气血并治，共奏行气宽中、活血利水之功用，兼顾利湿退黄，去邪气而不伤正气。
现代药理研究表明，土茯苓中可以提取到利尿作用强的落新妇苷，且有剂量反应关系，给药一小时能增加尿中钠离子的排放，但是对尿钾排放不影响[3]。张国升等[4]通过实验证实了芦根多糖可增强肝细胞抗损伤能力。并指出能够保护肝细胞受损，抑制肝脏纤维化形成，同时芦根还具有减低转氨酶、退黄的功效。大黄不仅具有活血的作用，还能够通过改善血浆胶体渗透压，使得部分细胞外液转移至血管内，达到稀释血液的作用，这样将降低血液连稠度，改善血液循环，起到化瘀的效果[5]。
鼓胀初期，经过适当的治疗和休息，一般均可消退，但预后较差。若迁延日久，反复发作，可并发鼓胀出血、鼓胀神昏，预后极差。因此水退后，应以调理脾胃，顾护中气，预防腹水复发为主。恢复期应该注意调情志，节饮食，积极治疗黄疸、积聚、胁痛等病。
【参考文献】
[1]王永炎，严世芸.实用中医内科学［M］.上海:上海科学技术出版社，2009:350．
[2]安颂歌，邹文爽.刘铁军运用“七消饮方”治疗肝硬化腹水经验浅析[J].上海中医药杂志，2016，50（2）．
[3]王建平，张海燕.土茯苓的化学成分和药理作用研究进展[J].Strait Pharmaceutical，2013，2(25):37-38.
[4]张国升等.芦根多根多糖对四氯化碳小鼠肝损伤的保护作用[J].中国药理学通报，2002，18(3):354-355.
[5]李强.大黄药理与临床应用[J].现代中西医结合杂志，2009，18(22):2741.
论文作者:吉兴旺
论文发表刊物:《心理医生》2017年13期
论文发表时间:2017/8/4
标签：鼓胀论文; 肝硬化论文; 芦根论文; 腹水论文; 土茯苓论文; 浊音论文; 内酯论文; 《心理医生》2017年13期论文;