李广润 江苏省淮安市金湖县人民医院，放射科 邮编211600
【摘要】目的：分析64排螺旋CT血管造影术在肾细胞癌术前分期中的应用价值。方法：2015年1月～2017年6月，医院采用64排螺旋CT血管造影术对54例肾细胞癌进行术前分期。结果：CT分期诊断符合率达到90.74%，CT对I期、Ⅳ期的符合率达到100.0%。病灶NP、EP期CT值低于正常肾实质，差异有统计学意义（P＜0.05）。CT对动脉显示率83.72%，突破肾包膜率91.43%，肾外供血动脉显示率91.67%，肾静脉或下腔静脉隔受累显示率94.12%。结论：64排螺旋CT血管造影术辅助进行肾细胞癌术前分期具有较高的价值。
【关键词】肾细胞癌；分期；螺旋CT血管造影
肾癌并不少见，因慢性肾脏病、肾结石发生率上升，以及肾毒性药物的广泛应用，肾癌的发生率也呈上升趋势[1]。手术是治疗肾癌的主要方法，近年来微创肾切除术、肿瘤剜除术水平明显上升，肾癌的预后明显改善，准确的术前分期是肾细胞癌手术的前提，术前准确分期直接影响患者的预后[2]。螺旋CT血管造影是肾癌术前分期的重要技术，2015年1月～2017年6月，医院采用64排螺旋CT血管造影术对54例肾细胞癌进行术前分期，并进行手术验证，回顾性评价分期的效用。
1资料及方法
1.1 一般资料
2015年1月～2017年6月，医院采用64排螺旋CT血管造影术对54例肾细胞癌，其中男30例、女24例，年龄20～86岁，平均（60.1±10.2）岁。单发41例，双侧13例。体检发现15例，因症就诊29例。纳入标准：①临床资料完整，最终诊断为肾细胞癌；②经64排螺旋CT血管造影检查；③手术记录、病理结果完整。排除标准：①碘造影剂过敏；②图像资料不完整，无法进行分期；③放弃治疗。
1.2 方法
检查前，空腹，常规扫描前1h饮水500～1000ml，憋尿。仪器选择GE??VCT??64排128层。转速0.33s/圈，准直0.625mm×64，管电压100～120kV，管电流165mA，矩阵512×512。重建层厚0.625mm，薄层重建层厚0.75mm/0.50mm，螺距0.9，增强扫描采用双筒高压注射器注射欧乃派克350mg I/ml。增强扫描包括皮髓质期、肾实质期、集合系统期，三期扫描时间分别为25～35s、90～120s、3～5min。采用Smart Prep程序完成扫描。保留原始数据图像，将数据图像传输到ADW4.6处理工作站。采用不同后处理技术，包括多平面重建、最大密度投影、容积再现等。平卧位，扫描时，吸气后屏气，幅度一致，避免产生伪影。
1.3 观察指标
临床分期以及64排螺旋CT分期的诊断情况。病灶、正常肾实质不同分期以及平扫的CT值。
1.4 统计学处理
采用SPSS18.0软件进行数学分析，CT值通过正态分布，采用（均数±标准差）（±s）表示，有症状与无症状对象的CT比较采用t检验，诊断效用指标采用率标识，采用检验比较，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 基本情况与临床分期
病灶大小19mm×20～88cm×111mm，平均（62.5±7.7）mm。典型的肾细胞癌表现为，肾脏不同程度增大74.1%（40/54），4例较小的病灶生长在肾实质内。54例肾细胞癌检出病灶58个，其中42个密度接近或低于肾实质，36个密度不均匀，5例可见病灶内点状、斑片状钙化。病理分期Ⅰ期11例、Ⅱ期14例、Ⅲ期20例、Ⅳ期9例。与CT分期的结果，CT分期诊断符合率达到90.74%，CT对I期、Ⅳ期的符合率达到100.0%，2例Ⅱ期被误诊为Ⅲ期，1例Ⅲ期被诊断为Ⅰ期、2例Ⅲ期被诊断为Ⅱ期。
2.3 造影对术中检查一致性
CT对动脉显示率83.72%（36/43），突破肾包膜率91.43%（32/35），肾外供血动脉显示率91.67%(22/24），肾静脉或下腔静脉隔受累显示率94.12%（16/17）。
3 讨论
MDCT诊断肾细胞并进行分期有其病例基础，体现了正常人与患病肾脏血流动力学差异。一般而言，正常人的肾脏血流90%在肾皮质，外皮层的血流量约为5～6ml/min，皮层血流量是髓质的5～50倍数，血流速度也存在显著的差异。而肾脏皮质、区域性血流灌注也存在明显的差异。而多血供的肾癌强化，受病灶的影响，往往体现出“快进快出”样改变，特别是透明细胞癌，为富血供肿瘤，会出现粗大、迂曲的供血血管。本组对象CT动脉显示率达到83.72%（36/43），肾外供血动脉显示率91.67%(22/24）。采用多期时相CT值变化、强化特点分析，能够较为准确的分析病灶及其周围组织血供情况、肿瘤侵袭情况，从而为分期打下基础。研究中，CT显示突破肾包膜率91.43%（32/35），直接反映了肿瘤生长、侵袭情况。有报道显示肾细胞癌皮髓质期高密度表现约占41%～86%。需要注意的是，部分肾细胞癌早期可出现衰退表现，常规CT容易误漏诊。而采用增强扫描、血管成像一定程度可以克服常规CT的缺点，能够通过增强肾实质，从通过对比反映出肾细胞早期衰退特征。
CT血管成像辅助肾细胞癌分期标准基本成熟，主要通过测量肿瘤大小、判断是否存在区域淋巴结以及远处转移、是否局限于肾内，是否侵犯主要静脉、肾上腺、肾周围组织，是否出现侵犯周围组织等综合判断。从这一角度来看，CT血管成像具有极高的价值。研究中CT突破肾包膜率91.43%（32/35），肾静脉或下腔静脉隔受累显示率94.12%（16/17），均在90%以上.CT血管造影对侵及肾上腺的淋巴结转移显示率也明显优于常规CT,这对于肿瘤的分期有重要意义。需要注意的是，CT血管造影对判断淋巴结是否受累的价值仍然不高，主要原因：①反应性增生也可能导致淋巴结肿大；②转移性淋巴结也可能为正常大小。但是CT血管造影较常规CT，在判断淋巴结转移方面也有明显的优势，对区域淋巴结细节、分布显示更为清晰。
本次研究显示，64排螺旋CT血管造影术在肾细胞癌术前分期中有极高的价值，研究显示辅助分期的符合率达到90.74%，其中Ⅰ期、Ⅳ期符合率达到100.0%，分期错误主要为Ⅱ、Ⅲ期混淆。血管造影检查能够通过量化指标、显示动脉数、是否突破肾包膜、肾静脉或下腔静脉隔受累情况等，从而辅助分期。影响血管造影分期不准确的原因：①部分肿瘤表面毛糙，突破肾包膜无法有效的显示，从而导致Ⅲ期被误诊为Ⅱ期[3]；②当患者比较瘦削时，可能无法显示肾周围侵犯情况，从而导致Ⅲ期误诊为Ⅱ期；③部分微小的浸润，被误诊；④部分肾静脉血栓形成被误诊为癌栓[4]。
在CT血管造影诊断进行肾细胞癌分期时需要注意以下几点：① 合理的应用轴位扫描及后处理重组技术，以获得理想的空间分辨率，与三维重组图像进行相互印证补充[5]；②重视肿瘤与肾盂、输尿管、病侧血管分析，判断肿瘤侵犯。血栓形成以及血管畸形情况，为手术提供指导，降低出血等并发症发生风险；③通过观察腹部淋巴结密度、数目、轮廓、是否融合及强化特征等指标来判断淋巴结是否有转移；④对于瘤栓，CT血管成像的诊断价值并不高，怀疑对象，需选择其他的诊断方法，首选MRI。
64排螺旋CT血管造影的分辨率非常高，相较于32排螺旋CT的成像质量明显提升，但仍然无突破性的进步，仍然存在一定的缺陷，成像容易受血流动力学等因素影响。目前对于肾脏CT血管造影的量化分析有了明显的进步，随着数据的扩大，量化指标在分期中的价值越来越髙。如临床中常用的CT值，其在肿瘤诊断中有一定的价值，近年来基于像素比重的诊断技术有了明显的进步，在肿瘤转移、肾上腺侵犯诊断中价值明显上升。除此之外，CT廓清率（mRPEW=（门脉期CT值-延迟期CT值）等指标也开始应用于临床，一般认为mRPEW＞25或＜5%则怀疑为转移病变，需要进一步检查证实，通过选择延迟时间诊断，可以提高诊断效用，但一定程度上增加了血管成像造影剂量，不适合作为常规手段[6]。除人工分析外，计算机辅助诊断技术一定程度上也可明显提高诊断的效用，基于CT的3D 打印技术一定程度上也有助于提升手术治疗水平[7-8]。
小结：64排螺旋CT血管造影术辅助进行肾细胞癌术前分期具有较高的价值。
【参考文献】
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论文作者:李广润
论文发表刊物:《医师在线》2018年6月上第11期
论文发表时间:2018/9/25
标签：血管论文; 造影论文; 细胞论文; 肾癌论文; 螺旋论文; 肿瘤论文; 淋巴结论文; 《医师在线》2018年6月上第11期论文;