（汕头市中心医院 515000）
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)18-0127-01
史密斯(Smith)骨折是桡骨远端骨折的其中一类，1847年Smith描述了此种骨折，骨折发生于桡骨远端3cm以内，其远端向掌侧移位，合并下尺桡关节脱位，此后即以Smith骨折命名。由于此类损伤的畸形恰与Colles骨折相反，故亦可称之为“反Colles骨折”。Smith临床较为少见，约占全身骨折的0.11%，因而临床上如何更好的完成保守治疗的复位及固定，以及如何在复位治疗中完成临床教学是一个疑难点。笔者拟通过分析近期收治的一例Smith骨折，浅谈Smith骨折旋后位复位及固定。
1 临床资料
患者女性，65岁，因“摔倒致左腕肿痛畸形1日”来诊，查体：左腕关节无明显创口，见肿胀畸形，远端向掌侧移位，肢端血运感觉尚可。由尺桡骨正侧位片可见，此病例为较典型的Smith骨折，骨折线基本为横行，自背侧通至掌侧，未波及关节面，远折端向掌侧移位，向背侧成角，临床分型按Thomas分型应属I型[1]。详细阅片后决定实施保守复位治疗。
2 治疗方法
将患肢前臂置于旋后位，助手环抱肘关节，术者双手拇指紧扣骨折远端掌侧面，双手食指托举背侧面，其余3指握住患者手指，持续牵引2—3min；术者在不断牵引力下，食指托举。拇指由掌侧向背侧紧压骨折远端，腕关节背伸80度。术者握住桡骨远端保持腕关节背伸位，肘关节缓慢旋前，助手协助患者保持此体位；术者予患处消肿止痛液浸润纱布外敷，再外以小夹板固定于腕背伸45度位。小夹板共4块，分别为掌-背侧及尺-桡侧。掌侧板长度为远至掌指关节，近至前臂近端；背侧夹板远至腕背横纹上，近端与掌侧板平齐。桡侧夹板远至拇指掌指关节以内约1cm处，近端与掌侧板平齐；尺侧夹板长度与背侧夹板基本相同。夹板固定后再辅以前臂吊带悬吊胸前，仍为旋后位，并予指导掌、指关节功能锻炼以辅助减轻肿胀。
3 治疗结果
术后立即复查X光结果可见：桡骨远折端移位及成角畸形基本纠正，达到功能复位要求，接近解剖复位，复查X光所见效果较满意。可于此后换药调整夹板中适度加高掌侧棉垫，使骨折远端进一步接近解剖复位。
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4 讨论
Smith骨折多为跌倒时腕背着地，腕关节急剧掌屈致伤。但Thomas(1957)、Flandream、Sweeney(1962)等认为，更容易发生Smith骨折的机制是跌倒时手掌伸展，旋后位着地造成。而直接暴力亦可导致，例如骑摩托车撞车时[]。张铁良[2]认为Colles骨折与Smith骨折应在中立位复位，然后根据具体骨折类型旋前/旋后处理。而马兰生等[3]认为四肢骨折手法复位顺序为反向依次纠正旋转、左右、前后移位，Smith骨折远端旋前移位，前臂旋后位正好纠正上述移位。在此次治疗中本组采用旋后位复位治疗，系因患者就诊时患肢肿胀明显，体表骨性标志较难扪清，采用旋后位、掌侧向上体位易于复位时术者施力拔伸折顶。且旋后位类似于Colles骨折中立位复位时由上至下纠正远端向背侧移位，在临床教学及应用上易于理解。
固定体位予腕背伸位、前臂吊带悬吊胸前。腕背伸固定已成为Smith骨折固定的普遍方式，而背伸角度在文献中并无统一定论，本组经讨论后认为应视乎骨折分型而定。本病例中分型为I型，桡骨远端骨折块较大，复位后再移位风险较小，因而可固定于腕背伸约45度。而在II、III型Smith骨折中骨折线常可接近或穿过关节面，骨折块小而不稳定，因而应适当加深腕背伸固定角度。前臂悬吊、避免患肢下垂及较高体位利于避免肿胀进一步加剧，同时应注意指导患者主动频繁活动患肢掌指关节。在临床实践中本组发现，无论是Colles骨折或Smith骨折，患肢前臂软组织肿胀将进一步加剧对血管、神经的压迫，甚至导致骨折复位后移位，对治疗效果有明显负面影响，故保守治疗复位后立即指导患者适度功能锻炼对消除前臂肿胀起重要作用。而主动屈伸患肢掌指关节为常用功能锻炼方式。由于Smith骨折常固定于极度腕背伸位，静脉回流较Colles骨折复位固定于轻度腕屈曲位时明显为差，故而提高患者依从性、明确指导功能锻炼显得尤为重要。
Smith骨折作为临床较为少见的一类骨折，在实践中接触机会并不大，因而在有限的病例中如何甄别保守治疗及手术指征、如何完成临床教学是一个问题。Smith骨折多发于中老年人，尤以女性患者居多，保守复位治疗作为一种可靠的治疗方法能够有效减轻患者痛苦及经济负担，同时在患肢功能恢复方面亦有独到优势，避免了近关节端置入、取出内固定物的反复手术所致关节僵硬、瘢痕留存等问题，利于较大程度保留前臂旋转及腕关节屈伸功能。由于笔者从医时间较短，尚未积累足够病例，Smith骨折中II、III型移位(即Barton骨折)尚无记录，在今后从业过程中应逐步完善资料，并建立随访，了解治疗后恢复状况，以进一步完善Smith骨折复位治疗方法。
参考文献
[1] 王亦璁.骨与关节损伤[M].人民卫生出版社，2009，p923-926
[2] 张铁良.闭合复位技术在四肢骨折中的应用(中)[J]．中华骨科杂志．2009，29( 4) ：378-380．
[3] 马兰生，戴雪峰，等. 旋后位复位治疗Smit h骨折的方法探讨. 中国骨伤. 2011，24( 2) ：p173.
论文作者:陈臻
论文发表刊物:《医师在线》2015年18期
论文发表时间:2015/11/6
标签：前臂论文; 夹板论文; 桡骨论文; 远端论文; 指关节论文; 患者论文; 关节论文; 《医师在线》2015年18期论文;