伊春市第一医院（黑龙江 伊春 153000）
摘要:目的：探讨脑外伤后脑积水发生的风险因素。方法：回顾性分析因颅脑外伤在淄博市妇幼保健院接受治疗的760例患者的临床资料，根据是否发生脑积水分为脑积水组和非脑积水组，比较两组在性别、年龄、有无颅骨骨折、有无脑挫裂伤、有无合并脑室出血等11个相关指标上有无差异。结果脑积水组及非脑积水组患者在脑挫裂伤发生率、脑室出血发生率、硬膜下血肿发生率、外伤性蛛网膜下腔出血发生率、开颅手术率、昏迷发生率、脑脊液升高率等指标的差异均有统计学意义(P＜0．05)，颅骨骨折和硬膜外血肿等指标差异无统计学意义(P＞0．05)。Logistic回归分析发现，脑室出血、硬膜下血肿、外伤性蛛网膜下腔出血、脑脊液压力升高是脑外伤后脑积水发生的风险因素。结论脑室出血、硬膜下血肿、外伤性蛛网膜下腔出血、脑脊液压力升高为脑外伤后发生脑积水的风险因素。
关键词:脑外伤;脑积水;风险因素
颅脑外伤是神经外科较为常见的急症、重症病种，由于涉及要害器官(脑)，患者往往预后不良。在颅脑外伤后常并发脑积水，其发生机制尚有争议，但毫无疑问增加了此类患者的病死率及致残率。脑外伤后脑积水根据其发生于创伤后的时间长短可分为急性和慢性两种，急性外伤性脑积水指脑积水发生于创伤后2周内，较易早期发现而及时处理;而慢性创伤性脑积水则发生于创伤后2周后，且起病隐匿，往往不易察觉，故临床上容易被原发病症状所掩盖，从而不能早期诊断和及时干预，更增加了患者的致残、致死率。本研究回顾性分析了近些年来我院颅脑外伤患者的病历资料，以期找到脑外伤后脑积水发生的风险因素。
一、资料与方法
1、研究对象：回顾性分析近年来因颅脑外伤在淄博市妇幼保健院接受治疗的760例患者的临床资料，致伤因素为交通事故者566例(74．5%)，殴打所致151例(19．9%)，坠落伤43例(5．7%)，患者年龄40～72岁。根据是否发生脑积水分为脑积水组106例，男79例、女27例，其中急性脑积水37例、慢性脑积水69例;非脑积水组654例，男489例、女165例。所有患者经临床、影像学等检查明确诊断为颅脑外伤;患者脑外伤后并发脑积水，且经影像学证实。
2、外伤后脑积水诊断标准患者有明确的外伤病史，致伤后出现颅脑损伤的症状，有进行性加重的趋势;排除合并的其他颅脑疾病(如脑萎缩等);影像学支持脑水肿征象，如MＲI和(或)CT示:尾状核平面侧脑室前角宽度与同平面颅内板间的宽度比值(Hesson脑室指数)高于正常年龄水平上限值。
3、外伤后脑积水拟分析相关危险因素性别、年龄、有无颅骨骨折、有无脑挫裂伤、有无合并脑室出血、有无硬膜下或硬膜外血肿、有无合并外伤性蛛网膜下腔出血(traumaticsubarachnoidhemorrhage，tSAH)、致伤后有无开颅手术、致伤后有无昏迷、脑脊液压力正常与否。
4、统计学方法：应用SPSS17．0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(珋x±s)表示，采用t检验，率的比较采用χ2检验，采用Logostic多因素从单因素中进行危险因素分析。P＜0．05为差异有统计学意义。
二、结果
1、脑积水发生相关危险因素分析对脑积水组及非脑积水组患者的性别、年龄、有无颅骨骨折、有无脑挫裂伤、有无合并脑室出血、有无硬膜下或硬膜外血肿、有无合并tSAH、致伤后有无开颅手术、致伤后有无昏迷、脑脊液压力正常与否等11个相关指标进行分析，结果表明，非脑积水组脑挫裂伤、脑室出血、硬膜下血肿、外伤性蛛网膜下腔出血、昏迷的发生率及开颅手术率、脑脊液升高率的指标与脑积水组相比，差异均有统计学意义(P＜0．05)，颅骨骨折和硬膜外血肿指标差异无统计学意义(P＞0．05)(表1)。脑积水组年龄(55．2±9．6)岁，非脑积水组年龄(53．8±12．1)岁，两组患者年龄差异无统计学意义(t=1．135，P=0．2569)。
2、影响脑积水发生的Logistic多元回归分析数据显示，脑室出血、硬膜下血肿、tSAH以及脑脊液压力升高是导致脑积水发生的独立风险因素(表2)。
三、讨论
脑外伤后脑水肿是颅脑外伤后较为常见的合并症之一，其发生率各地报道不一，国外数据显示发生率在1．5%～72．0%之间，可能与评估标准不统一相关，本研究则显示发生率为13．9%(106/760)，但不管怎样，外伤后脑水肿无疑恶化了患者的病情，类于原发创伤后的二次损伤，升高了患者的致残、致死率。对于外伤后脑水肿的治疗，手术常不可避免，较为经典的术式主要为分流手术，如植入性分流及脑室外引流;随着微创外科的理念不断深入临床，脑室镜下第三脑室造瘘术的发展和应用也较为普遍［5］，但无论哪种手术方法都具有一定风险性。对于外伤后脑积水的发生应当做到及早发现、及早治疗，才能保证愈合生活质量。
对于急性脑外伤后脑水肿，较易诊断，一般发生于脑外伤后3d左右，症状较为明显及典型［6］。而慢性脑外伤后脑水肿则起病隐匿:一般发生于致伤后2周以上，有的甚至伤后几个月才发生，颅内压多正常或呈现慢性增高;一般无明显头痛症状，仅表现为轻微的性格改变;体格检查往往亦无阳性发现，或仅表现为原发病的体征;脑室内压及腰穿测压也可正常;部分患者因脑积水压迫功能区脑组织而出现特异性症状，如压迫额叶出现智力障碍、尿失禁、运动障碍(三联征)，但脑组织压迫症状个体差异性很大，无特异性表现。因此，脑外伤后慢性脑积水这些特点给诊断带来很大困难，部分患者因此而延误了治疗。
有关脑外伤后脑积水发生机制的研究有很多，但各自所阐述的观点并不统一。脑积水发生于脑脊液在蛛网膜下腔及脑室内的循环受阻，导致脑脊液局部聚积而形成，因而脑脊液的产生和吸收的动态平衡被打破是脑积水形成的最终通路。主流的研究观点认为，造成外伤性脑积水的原因可能有两点，一是脑细胞的损伤，如外伤所致的脑挫裂伤、脑缺血、脑缺氧等;二是脑室高压所致的脑室系统扩大，如硬膜下血肿、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、脑内血肿等情况下。外伤可导致蛛网膜绒毛微血管系统受压而关闭，引发蛛网膜绒毛颗粒的阻力增高，这会直接影响到脑脊液的吸收;外伤等所致的红细胞破裂等会阻塞蛛网膜绒毛，亦可阻碍脑脊液的吸收;外伤后所致的颅内高压，使得蛛网膜下腔与矢状窦压力差减小，也可引起脑脊液的吸收减少。脑脊液吸收障碍导致脑脊液在脑室系统蓄积，导致脑室扩张，产生压迫神经的一系列症状。
脑外伤后脑积水虽无较为有效的预防措施，但治疗上较为明确，一般主张行脑脊液分流术，目前主张侧脑室-腹腔分流术，此种手术较为简单，安全性高，术后缓解率也较高。有些学者提出神经功能的改善有赖于分流术后血流动力学的改变，术前脑脊液压力较高者，血流灌注低，术后恢复血流后神经功能改善较为明显。总之，如脑外伤后能及时发现并处理脑积水，其治疗效果总体较为满意。
参考文献：
［1］齐向前，于明琨．颅脑损伤后炎症反应与脑水肿［J］．中华神经医学杂志，2007，6(8):850-852．
论文作者:杜宏达
论文发表刊物:《中国研究型医院》2018年5卷3期
论文发表时间:2018/9/12
标签：脑积水论文; 脑室论文; 脑脊液论文; 外伤论文; 蛛网膜论文; 后脑论文; 有无论文; 《中国研究型医院》2018年5卷3期论文;