第三军医大学大坪医院
摘要：目的：总结8例老年糖尿病患者永久性心脏起搏器植入后囊袋血肿的护理经验。 方法：选取2014年1月-2015年1月我院安置永久性心脏起搏器植入后出现囊袋血肿的老年糖尿病患者8例， 所有患者起搏电极均经右锁骨下静脉途径植入右心室心尖部及右心耳， 起搏器囊袋位于右侧锁骨下皮下胸大肌深浅筋膜层之间。 结果：本组8例均治愈出院。 结论：术前做好心理护理、完善术前准备；术后正确使用胰岛素、调控血糖、重视局部伤口的护理、严密监测体温和起搏器功能、预防感染、做好出院宣教， 能使患者很快痊愈。
心脏起搏器（（Artificial Cardiac Pacemake）是心脏疾病常用的治疗手段，它以一定强度的频率和脉冲电流刺刺激心脏，使起搏和传导功能障碍的心脏能够激动，并以一定的频率有效地收缩（1-2）。随着糖尿病（DM）患病率的升高， DM患者并发病态窦房结综合征、 窦性心动过缓、房室传导阻滞等心律失常而需要安装永久性起搏器的患者也越来越多（3），而糖尿病患者特别是老年性糖尿病患者，血管脆性大，末梢循环差，安置永久性起搏器植入后伤口愈合及并发症较正常人多见（4）。囊袋血肿是永久性心脏起搏器术后常见并发症之一，囊袋血肿的发生，既增加患者的痛苦，又易继发感染。为了提高人工心脏起搏器植入手术质量，减少并发症的发生，现将笔者所在医院收治的8例行人工心脏起搏器植入术老年糖尿病发生囊袋出血患者的临床资料总结，报道如下。
1 资料与方法
1．1一般资料：8 例老年性糖尿病植入永久性心脏起搏器的患者中，男5例，女3例，年龄（65．6±16．5）岁， 其中注射胰岛素者1例；口服降糖药者5例；饮食控制者2例。按心律失常分类：Ⅲ度房室传导阻滞4 例，病态窦房结综合征4 例。起搏器的类型：单腔2例，双腔6例。 起搏器均由圣犹达公司提供。
1.2方法：所有患者起搏电极均经右锁骨下静脉途径植入右心室心尖部及右心耳，起搏器囊 袋位于右侧锁骨下皮下胸大肌深浅筋膜层之间。
心脏起搏器植入后发生早期囊袋血肿（24h内）3例，迟发性囊袋血肿（>24h）5例。血肿发生时间为植入术后13-168h，平均（3.0±2.5）d。囊袋血肿的临床表现为患者自觉局部肿胀及疼痛，体检可见起搏器囊袋局部皮肤肿胀，有瘀斑，触诊感觉囊袋内压力明显增加，压力大者可触及波动感。用无菌注射器抽出暗红色的血液可以明确囊袋内血肿的诊断，细菌学检查 除外囊袋内感染。
2 结 果
8例老年性糖尿病囊袋血肿的处理中，6例囊袋血肿者重新进行局部压迫24- 48 h出血 即停止，并用无菌注射器在局部皮肤行严格的消毒下穿刺抽血，抽血量5-15 ml不等，血肿 消退；4d后血肿及瘀斑减退；2例拆开囊袋清除淤血并放置引流条引流后痊愈。本组8例囊袋血肿者无并发囊袋内感染病例发生，所有患者均治愈出院。
3 护 理
3.1 心理护理
心理护理在人工心脏起搏器植入术后的康复治疗中显得尤为重要。DM 是一种慢性需长期治疗的疾病，患者在糖尿病所致并发症及术后出现囊袋血肿感到恐慌，抱有沉重的心理压力，此时医护人员应当多与患者和家属交流，当患者和家属有疑问的时候，要及时给予解答，安抚患者的情绪，使患者保持良好的心情。增强患者战胜疾病的信心，争取患者积极主动配合医院的康复治疗，最大限度最大程度地促进功能康复。同时了解患者精神状况、 饮食情况、血糖波动水平， 以更好地配合治疗。
3.2 饮食护理
饮食控制是治疗DM 基本的措施。患者血糖的波动对凝血象影响较大（5），而其高低往往取决于其饮食控制的好坏。因此， 让患者知道饮食对控制血糖的重要性， 一定遵医嘱认真进行饮食控制， 改变不良的饮食习惯， 做到定时定量定餐，不随意添加食物， 同时做好家属饮食指导， 劝少带食物探视， 忌浓汤水。（6）术后给予高蛋白、高维生素、低脂、多纤维易消化食物以增加机体抵抗力，促进伤口愈合，禁食易产气、刺激性食物，如牛奶、豆制品等，指 导患者保持大便通畅，大便勿用力，必要时应用开塞露，避免用力屏气排便。
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3.3血糖监测
DM患者手术前后应使血糖控制在正常水平， 否则很容易引起手术切口感染不愈[7]。
所以， 在控制饮食的同时， 正确使用降糖药物， 按时按剂量用药， 不擅自改药、停药。 分五个时间段测指尖血糖， 根据血糖值及时调整药量。需注射胰岛素治疗者严格执行无菌操作， 定时更换注射部位， 避免注射部位感染。
3.4伤口处理
术后常规局部用小沙袋（0．5 kg）压迫6 -12h，每隔2 h解除压迫5 m in，定 期更换敷料，严密观察起搏器囊袋有无出血或血肿，每天观察伤口有无渗血、红、肿，患者有无局部疼痛、皮肤变暗发紫、波动感等。一旦发现囊袋后即给予无菌注射器在局部皮肤行严格的消毒下穿刺抽血，穿刺后再行小沙袋局部压迫24- 48 h，出血严重患者给予拆开囊袋清除淤血并放置引流条，并行换药，1 次/d，换药时严格遵守无菌操作原则。
3.5起搏器感知功能监测
术后心电监护24 h，描记12导联心电图，监测起搏和感知功能。 观察有无腹壁肌肉抽 动、心脏穿孔等表现；监测脉搏、心率、心律、心电变化及患者自觉症状，及时发现有无电极导线移位或起搏器感知障碍。
3.6出 院指导
告知患者装有起搏器的一侧上肢避免剧烈运动，植入起搏器囊袋的地方，避免撞击和 摩擦。告知患者起搏器的设置频率及使用年限，指导患者妥善保管好起搏器卡，外出时随身 携带。并向患者说明应避免到强磁场和高电压的场所，拨打和接听电话时采用对侧。教会患 者每天自测脉搏2次，出现不适立即就医。出院后1个月、3个月、6个月、1年随访患者无异常。
4 讨论
老年糖尿病患者起搏器囊袋血肿并发原因如下。
4.1 抗血小板聚集药物
囊袋血肿是人工心脏起搏器植入术中最为多见的并发症，糖尿病患者多伴有心脑血管疾病，长期口服抗血小板用药，可能由于术前未及时停止使用抗血小板聚集药物有关。
4.2 手术问题
术中止血不彻底可能引起患者术后发生囊袋血肿，囊袋在制作过程中对患者的损伤较大，并且囊袋过大难以固定起搏器，容易造成患者出血。
4.4 患者因素
老年合并糖尿病患者，一般有高龄、消瘦、凝血功能下降等高危因素，糖尿病患者由于身体各个器官功能免疫能力均正常差差，发病症状不典型、容易发生全身器官的衰竭，容易引起老年人的水和电解质紊乱，特别是存在微血管病变、凝血机制障碍的患者在人工心脏起搏器植入过程中容易引发囊袋血肿等并发症的发生。
本研究通过对笔者所在医院8例行人工心脏起搏器植入术老年糖尿病患者，分析了囊袋血肿的发生原因，并且从心理护理、饮食护理、血糖监测、伤口处理、起搏器感知功能监测以及出 院指导等六个方面进行护理干预，提高了术后并发患者的生活质量和幸福度，减轻了患者和家属的心理负担和经济压力，提高了患者和家属的满意度。
参考文献：
[1]李晓燕.老年患者安装起搏器术后囊袋血肿 16 例的护理[J].中国误诊学杂志，2010，10（23）：5707-5708.
[2]张日欣，周丽红.预防老年患者起搏器植入术后囊袋血肿的护理[J].齐鲁护理杂志，2003，9（10）：798.
[3]叶柳红， 余同珍.糖尿病患者安装永久性起搏器的护理[J].岭南心血管杂志， 2005， 11（5）：327.
[4]李丽， 白剑丽， 钟艾思.1例糖尿病安置永久性起搏器后伤口感染的处理及护理[J].藏科技， 2002， 7（111）：57.
[5]彭德珍，林武洲．2型糖尿病患者凝血、纤溶相关指标的临床意义［J］．现代中西医结合杂志，2012，21（31）：3502－3503．
[6]陆雪梅， 叶小芬， 叶秀芳， 等.糖尿病患者骨科手术围手术期的护理[J].国际医药卫生导报， 2006， 12（2）：104.
[7]李丽， 白剑丽， 钟艾思.1例糖尿病安置永久性起搏器后伤口感染的处理及护理[J].藏科技， 2002， 7（111）：57.
论文作者:杨晴
论文发表刊物:《健康世界》2015年22期
论文发表时间:2016/3/11
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