摘要：本文以站在施工单位角度，在依法依规和维护企业合法权益、减少不必要损失的目标下，通过对工程项目工伤事故发生前和发生后两个时间段施工单位如何应对工伤事故索赔进行了探讨，对施工项目管理具有借鉴意义。
关键词：工伤事故 保险 索赔 应对
一、工伤事故发生前的索赔应对
1、施工项目开工前，施工单位应首先按照国家法律法规的要求缴纳工伤保险费，建议投保商业团体意外伤害保险。
《中华人民共和国建筑法》（2011年4月22日第十一届全国人大常委会第20次会议修订，2011年7月1日开始执行）第四十八条规定：建筑施工企业应当依法为职工参加工伤保险缴纳工伤保险费。鼓励企业为从事危险作业的职工办理意外伤害保险，支付保险费。
《工伤保险条例》（2010年12月8日国务院第136次常务会议修订，自2011年1月1日起施行）第二条规定：中华人民共和国境内的企业、……应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费。中华人民共和国境内的企业、……等组织的职工和个体工商户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。
通过以上规定可以知道，自2011年7月1日开始，企业为职工缴纳工伤保险属于强制性规定，为职工办理商业性的意外伤害保险属于鼓励性的（非必须）。
2、关于工伤保险和意外伤害保险如何缴纳及费率问题。
2007年11月7日，浙江省建设厅、浙江省劳动和社会保障厅联合发布《关于建筑施工企业农民工工伤保险等费用计价的指导意见》中规定：由项目施工总承包单位为参与该项目建设和所有农民工统一办理参保、登记和缴费手续。从各地实际情况看，一般以该中标项目合同总造价的2‰进行缴纳。
意外伤害保险费的费率因保险公司不同而不同，例如，根据工程合同总造价，中国人寿保险公司基本保险费率为造价的0.1‰；中国大地保险公司则依据工程造价的多少采取阶梯费率。选择保险公司时除了把保险费率作为一个参考因素外，还要注意：（1）保险金额，保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。所以，并不是保险费率越低越好。按照2016年浙江省实际案例中工伤死亡公司赔偿的平均数额基本在100万元以上。（2）人身意外伤害保险责任免除范围。责任免除的情形很多，基本原则是把非因工伤事故造成的伤亡损失赔偿排除在外，这里需注意的是，一般保险公司都把斗殴、酗酒、中暑、猝死及其他疾病导致死亡排除在外。（3）意外伤害医疗保险责任免除范围。尤其注意的有：被保险人健康护理等非治疗性行为，装配假眼、假牙、假肢或者助听器均不属于医疗保险范围。（4）被保险人投保范围。被保险人需年满16周岁至65周岁。
3、工伤保险和商业意外伤害保险的比较与理赔
工伤保险作为社会福利，其保障内容比商业意外保险要丰富。除了在工作时的意外伤害，也包括职业病的报销、急性病猝死保险金、丧葬补助（工伤身故）。所以，商业意外伤害保险的范围相对狭窄一些。
在赔付方面，如果同时缴纳了工伤保险和商业意外伤害保险及医疗保险，医疗费用通常是由工伤保险先报销后，商业保险扣除已赔付部分对剩下的金额进行赔偿。身故或残疾保险金则是分别按照约定额度给付，不存在冲突现象。
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二、工伤事故发生后如何应对索赔
工伤事故发生后，由于申报工伤有可能影响单位将来的工伤保险缴费比例或受到相关部门的处罚，用人单位往往不愿申请工伤认定和劳动能力鉴定，就直接要求协商赔偿数额，工伤职工或其亲属为了使工伤赔偿早日处理完毕，也多采取迎合的态度。所以，本文以未申报工伤，采取向商业保险公司理赔的方式阐述如何应对索赔。工伤事故发生后在对待索赔的事情上分三个阶段：
第一阶段：伤者的治疗或死者的尸体处置阶段。
如果是受伤，首先应在正规医院进行积极的治疗，直到办结出院手续或具备出院条件（大多伤者在理赔前不肯出院）。如果是死亡，应先将死亡的职工送往医院，由医院开具死亡证明，征得家属同意送往当地或者其居住地殡仪馆。如果是猝死，则还要当地公安机关在用人单位及家属无异议的前提下开具火化申请同意书，否则殡仪馆不会同意火化（死因不明），如果医院在死亡证明上写明死亡原因为自身疾病导致，则殡仪馆可以直接同意火化。
第二阶段：应对伤者或死者家属索赔阶段。
在伤者具备出院条件，或者治疗期结束，出院进入康复阶段后即可进入应对索赔阶段，因为康复期时间有长有短，医院一般会给一个建议修养期，但是如果是截瘫则无法确定修养期。索赔时推测终生无法工作。在此阶段，公司应委派有经验的人或者经咨询有关专业人士后派专人进行理赔谈判，谈判时，伤者或死者家属最好派2个代表进行，伤者自己不宜出面，容易情绪冲动，也不利于伤者康复休息。谈判代表太多则很难达成一致意见，容易反复和争吵。公司方谈判最好派2个以上，其中一个人作为谈判的主要代表，一个人最好是施工队长或班组长，可以充当和事佬的角色。项目负责人最好不要出面，因为容易成为对方发火泄愤的对象，造成谈判无法进行下去。谈判过程中把握好尺度，原则一是“谈而不破”：既坚持公司立场，又不激怒对方，始终保持友好协商的态度；原则二是“循序渐退，留有余地”：生命与健康是无价的，人的欲望也是无止境的，无论赔偿伤者或家属多少钱，可能都无法弥补工伤事故对家庭所造成的伤害。谈判的基础，一个是工伤保险条例及其他地方法规、文件，一个是全国或当地类似情况赔偿案例，以有利于公司方为原则。伤者或死者家属一般不愿走到非诉讼不可的地步，因为诉讼是专业性很强的事，要花费大量的时间和金钱，对于远在他乡打工的人来说更是难上加难。公司方也最好不要走到谈判破裂的地步，实在不行可以多方面做工作，时刻保持与伤者或家属取得联系，关心伤者，安抚家属情绪。如果谈判破裂，伤者或家属很有可能到工地上闹事或到政府部门投诉，造成对公司的负面的社会影响，那时候，相关部门会介入，施工单位还要面对事故调查及处罚，业主或当地政府有关部门会对公司项目部施加压力，使公司陷入被动。
第三阶段，向保险公司理赔阶段。
在与伤者或其家属签订赔偿协议中，应明确：“乙方必须配合甲方领取保险公司补偿费用（此费用不再支付给乙方）”。在将赔偿款支付给伤者或其家属时，公司方应同时取得向保险公司理赔所需的所有资料：伤（亡）者及其直系亲属身份证复印件、本人及其直系亲属户口本复印件、劳动合同、病历、诊断证明、医药费清单、收据和发票、化验检查单据、出院小结、死亡证明、火化证明、公安、安监事故调查证明、理赔申请表（签名）、理赔授权委托书（签名）、户籍关系证明（公安机关或村委会出具）、保单复印件、事故经过、公司营业执照、组织机构代码证、税务登记证、项目的工程合同等。公司按照保险公司要求递交所需材料后，保险公司按照其内部程序给予赔付。这样，采取收支两条线的方式，将公司损失降到最低。
参考文献
[1]工伤保险条例，2010年12月20日修订
[2]中华人民共和国建筑法，2011年4月22日修订
[3] 国务院关于解决农民工问题的若干意见，2006年3月27日公布
[4]浙江省建设厅、浙江省劳动和社会保障厅《关于建筑施工企业农民工工伤保险等费用计价的指导意见》，建建发[2007]261号
[5]中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款，2009
论文作者:梅树强
论文发表刊物:《基层建设》2017年3期
论文发表时间:2017/5/4
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