（大庆市第四医院神经外科；黑龙江大庆163712）
[摘要]目的：探讨颅脑损伤后脑积水的诊断及治疗。方法：回顾性分析收治的35例患者的临床资料。结果：本组病例死亡3例，植物生存2例，重残4例，中残4例，良好22例。结论：要高度重视颅脑损伤后脑积水的发生，及时采取脑室外引流，腰大池持续引流及脑室腹腔分流术，以提高患者的生存质量，降低死亡率。
关键词： 颅脑损伤；脑积水；重度
脑积水为神经外科常见病症，常继发于重型颅脑损伤，是影响脑外伤后患者预后的重要因素之一，值得人们重视，我院2013年1月～2016年12月共收治颅脑损伤后脑积水病例35例，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例，男21例，女14例；年龄14～60岁，平均32岁；致伤原因：车祸伤20例，打击伤9例，高处坠落伤6例；脑积水发生时间：颅脑损伤后1周内出现脑积水患者5例，1～2周8例，2周～1年出现脑积水者22例；临床表现：8例术后持续昏迷，5例意识一度恢复后又昏迷，精神症状4例，走路不稳16例，癫痫2例；17例去骨瓣减压后减压骨明显隆起。本组病例均行头CT检查，显示脑室重度扩大者22例，中度扩大者13例。CT检查显示脑室周围有渗出影像的15例。
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1.2 治疗方法
本组急性脑积水13例，行双侧脑室外引流9例，单侧脑室外引流4例。引流时间5～11 d。在无腰穿禁忌证时行腰大池引流加灌洗5例，反复行腰穿术8例。慢性脑积水22例，腰穿测脑脊液生化及常规正常后，行脑室腹腔分流术20例，2例因家属拒绝，未做。
2 结果
伤后1周内死亡2例，1个月后死亡1例。植物生存2例，重残4例，中残4例，恢复良好22例。
3 讨论
3.1 发病原因及分类
外伤性脑积水发生率为0.7%～9%[1-2]。特别多见于严重颅脑损伤并发颅内血肿，蛛网膜下腔出血，广泛脑挫裂伤者。依其发生的时间分为急性、慢性两种。自伤后数小时至2周内发生者均为急性脑积水，多因血块直接阻塞脑脊液循环通路或因蛛网膜下腔被红血球阻塞所致，多为梗阻性脑积水。伤后2周及至半年甚至1年始发病者为慢性脑积水，这类患者属于脑脊液吸收障碍及蛛网膜纤维变性，蛛网膜下腔粘连所致的交通性脑积水。
3.2 早期诊断的重要性
早期对外伤性脑积水及时做出正确的诊断及处理是提高本病治愈率的关键。对于颅脑损伤后病情一度好转，颅内高压有所缓解后又出现的头痛、呕吐、意识障碍进行性加重等的急性颅内高压的患者，或颅脑损伤后经过一段时间治疗，病情稳定后重新出现智力障碍、行走不稳、小便失禁等，头颅减压窗张力明显增高或向外膨隆等的患者，大多提示继发迟发性脑积水。最主要的辅助检查手段是头部CT或MRI。主要影像学表现为：①脑室系统扩大呈对称性，尤以侧脑室前角为著，但脑沟不增宽。②侧脑室周围特别是额角部有明显的间质水肿带。③脑室扩大重于脑池的扩大。黄居科等认为，以三脑室球形扩张作为颅脑外伤后合并脑积水的诊断标准更为客观可靠，有利于外伤性脑积水的早期诊断[2-3]。
3.3 治疗方法及优点
一旦确诊为脑积水或有脑积水倾向，视情况应积极处理，治疗方法主要是术中应尽量打通脑脊液循环通路。术后脑室内置管引流。本组病例双侧脑室铸形者2例， 行双侧脑室外引流术，能充分引出血性脑脊液及血块，快速解除脑脊液循环通路梗阻，并且早期行腰大池引流加脑脊液置换，效果良好。但因本组病例为颅脑损伤患者，伤后脑肿胀、出血等原因导致颅高压，不能及时行腰椎穿刺术，多数患者错过了腰穿置管引流，放出血性脑脊液的最佳时机，所以，定期复查头CT，动态观察颅内情况，至关重要。本组病例有11例在伤后2周内见脑室系统进行性扩大有脑积水倾向，如不积极处理，后并发脑积水的可能性非常大。在无腰穿禁忌的情况下尽早行腰穿置管引流或反复腰穿放出血性脑脊液，每次缓慢放出较多的脑脊液，使腰穿末压低于或等于初压的一半。直至脑脊液清亮，脑脊液常规，生化化验正常，脑积水倾向缓解为止。但是值得注意的是，每次腰穿放液不要将脑脊液完全放空，因为，大量引流脑脊液，蛛网膜下腔塌陷，血性脑脊液不能被冲洗掉，与血管痉挛有关的化学物质滞留在动脉周围，血性脑脊液充满的蛛网膜下腔得不到冲洗，且颅内压低时，脑脊液分泌增多，吸收减少，可能诱发或加重脑积水。对于蛛网膜下腔出血多，脑池铸形者，为了尽早清除蛛网膜下腔的血液，可行蛛网膜下腔灌洗和蛛网膜下腔注入尿激酶促进血块的溶解，有利于蛛网膜下腔积血的尽早清除，血性脑脊液清除越早，脑积水的发生率越低。如经过上述治疗，脑积水症状、体征不缓解，则在脑脊液情况允许时行分流术。其中以脑室-腹腔分流术应用最多。脑外伤后脑积水分流术后大约有75%的患者症状得到改善。而术后出现并发症则预后较差，分流术后主要并发症为颅内感染和分流管堵塞及断裂。本组行脑室腹腔分流术的病例有20例，其中，颅内感染2例，分流管堵塞1例，分流管断裂1例。出现并发症时应积极寻找病因，及时治疗。诊断颅内感染时应尽早拔除分流管同时行脑室外引流。如为分流管堵塞或断裂，应及时更换分流管。
总之，临床医生要提高对颅脑损伤后脑积水的发生率及危害性的认识，及时采取脑室外引流，腰大池持续引流及脑室-腹腔分流术，尽早疏通脑脊液循环通路，以期提高患者的生存质量，降低死亡率。
[参考文献]
[1]李龄,张光璞.脑积水现代神经外科处理[M].广州:华南理工大学出版社,1999:319-366.
[2]姚洁民,梁承钢.脑积水的研究进展[J].中国现代医生,2007,45(13):141-144.
[3]刘恒威.侧脑室-上矢状窦分流术治疗脑积水8例临床体会[J].中国现代医生,2008,46(5):160.
[4]黄居科,王刚,吴良贵,等.三脑室球形扩大作为重型颅脑损伤脑积水分流术指征的探讨[J].中国神经精神疾病杂志,2004,30(4):296-298.
论文作者:周慎
论文发表刊物:《医师在线》2017年10月下第20期
论文发表时间:2018/1/9
标签：脑积水论文; 脑室论文; 脑脊液论文; 颅脑论文; 蛛网膜论文; 损伤论文; 流管论文; 《医师在线》2017年10月下第20期论文;