牡丹江心血管病医院 150086
【摘 要】全动脉化非体外循环搭桥手术经临床治疗证实，可较为广泛的适用于各种冠状动脉搭桥术。在心脏搭桥手术诊疗中，逐渐发现体外循环对患者的术后并发症有一定影响。随着医生在临床上的广泛了解和应用，逐步开创了全动脉化非体外冠状动脉搭桥，并越来越得到业界的重视。文章选取了124例经过全动脉化非体外冠状动脉搭桥治疗的患者进行分析。术前显示患者有心绞痛、陈旧性心肌梗塞、术前出现急性心肌梗塞、合并糖尿病、高血压等病症。冠状动脉造影显示单支病变27例，两支病变42例，三只以上病变55例。据实际医疗结果分析，术后肾功能不全、神经系统并发症、肺部并发症的患者数量都大大减少。
【关键词】全动脉化；非体外循环；动脉搭桥；并发症；乳内动脉；桡动脉
随着业界对体外循环所导致的并发症的认识的加深，医生意识到体外循环对冠状动脉搭桥的死亡、术后并发症、不良预后有一定的影响。该项技术在患者施以全麻的情况下，控制心率和血压，在非体外循环的情况下进行血管游离和吻合，完成冠状动脉搭桥。从而避免体外循环引发的心肺功能、神经系统的并发症。所以全动脉化非体外循环冠状动脉搭桥手术的实现在减少并发症方面具有很大的临床意义。同时，国内外近20年的实践证实，全动脉化非体外冠状动脉搭桥的方法在十年后的血液通畅率很高，治疗效果好，存活率更高，可有效减少术后并发症，适用于多种冠状动脉搭桥术。我国的医疗机构现今在此项技术中已和国际保持同步。文章选取国内进行全动脉化非体外冠状动脉搭桥的患者124例，并对其术前危险因素统计情况、手术过程情况，术后治疗结果进行分析。对全动脉化非体外循环这种治疗方法进行全面的评估，并对其优缺点和医疗上采用时的注意事项进行分析。
1资料与方法
1.1临床资料
文章选取了2003年以来的权威文献中的患者数据共124例进行分析，选择患者男性91例、女性33例，年龄40~75岁。其中心绞痛患者124例，术前出现急性心肌梗塞患者11例；合并糖尿病26例，有陈旧性心肌梗塞史的患者50例，高血压68例。该124例患者中，冠状动脉造影显示单支病变27例，两支病变42例，三只以上病变55例。患者术前合并症中显示，吸烟史、糖尿病、高血压、肾功能衰竭都是手术的危险因素，所以术前对患者都有一定的调查分析。
1.2手术方法案例分析
本分析选取的患者样本大多使用单、双侧乳内动脉进行全动脉化搭桥手术。术前采用常规多普勒彩超检测血管及侧枝情况，当Allen实验大鱼际红色恢复时间小于8S时，可取用桡动脉进行手术，否则不可以。另外，术前必须注意要运用多普勒检查乳内动脉的内径及通畅、合并糖尿病情况，排除术前危险因素。如果患者年龄较大或患有糖尿病等情况，一定要慎重取用双侧乳内动脉以避免血液通畅率过低。
该项手术方案是将患者进行全身麻醉、在维持心脏跳动过程中完成动脉搭桥手术。部分患者同时使用乳动脉和桡动脉进行搭桥手术。手术中首先游离左侧乳内动脉，然后沿动脉上缘分离至左侧锁骨下动脉起始处，并结扎。右乳内动脉游离时，则先将乳内动脉完整光洁的游离出来，以便于取得足够长度的右侧乳动脉进行原位移植。乳内动脉游离后，一定要仔细检查其血流量，必要时注人适量婴素碱，以减少乳内动脉发生痉挛，从而引发术后并发症。若病变位置较多，需要的自体动脉较多，则需要同时使用双侧乳内动脉进行治疗。这种情况先将左侧乳内动脉游离，然后获取右侧乳内动脉，并使用肝素、罂粟碱等对血管进行保护，最后再离断左侧乳内动脉。
准备取挠动脉进行搭桥手术的患者，先分离桡动脉，显露出桡动脉和两条伴行静脉后，将其卫星静脉及周围脂肪组织一并游离。分离时注意减少痉挛，并及时注入保养液进行保养。注意观察胸骨疏松情况确定是否要加固。术中紧密观察并及时补充血容量，以便于配合手术的顺利进行。
该分析选取的患者，搭桥数量在1~4支之间，其中124例患者全部为左侧乳内动脉到前降支搭桥。患者中右侧乳内动脉原味移植31例，桡动脉与左乳内“Y”吻合、右侧乳内动脉与左乳内“Y”吻合、桡动脉与乳内“Y”吻合共10例。这些患者采用的治疗中，搭桥单支23例，搭桥两支30例，搭桥三支54例，搭桥四支17例。术后要注意采用注入合贝爽、肝素等防止出现痉挛。
2结果与分析
术后患者需要经过多普勒检查，以确保搭桥的乳内动脉血液的通畅。与同期常规费体外循环冠脉搭桥术比较，胸骨感染、肾功能不全、神经系统并发症、肺部并发症、术后心绞痛的患者数量都大大减少。呼吸、脑、肾脏的并发症、低心排综合症等情况得到了很大的改善。术后1~5年不良心血管事件也大比例减少，术后10年以上是血管血液通畅率达到前所未有的高度。
经统计分析，患者的身体状况在心脏搭桥手术，特别是全动脉化非体外循环的搭桥术中有很大的影响。与同期全动脉化体外冠状动脉搭桥比较，神经系统并发症、肺部并发症、术后心绞痛的患者均有治愈。另外，术后一段时间，医院回访结果显示，患者均无心绞痛再次发作，多普勒超声显示心功能良好。患者年纪越小，搭桥术后的回复时间越短，效果越好。
3讨论与结论
近年来，非体外循环冠状动脉搭桥手术创伤和并发症较少，更多的满足了现代医疗希望的减少手术创伤和并发症、降低医疗费用的的思想，引起了业界相当的兴趣。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆与常规冠状动脉搭桥术相比，全动脉非体外循环下冠状动脉搭桥避免了体外循环对人体正常生理状态的影响，是将非体外循环和全动脉化搭桥的优点相结合的好方法。这种方法可以更好的保护病人的心脏功能，减少心律失常、肺部和脑神经系统并发症的发生。据统计报道，术后多年后静脉移植血管通畅，动脉搭桥远期通常率更高。此种方法显著减少了冠状动脉搭桥手术的并发症，增加了患者的动脉远期通畅率和远期恢复率。有研究表明，其术后死亡率为2%左右，远低于总体冠状动脉搭桥术（还包括非体外循环冠状动脉搭桥、全动脉化体外循环搭桥等）的平均死亡率。
此前，国内外对冠状动脉血管病变的患者，大多采用做乳内动脉和大隐静脉搭桥，但是经临床治疗发现，静脉中的血液流情况较差，术后易出现血管堵塞。术后10年静脉血管通畅率不足半数，但动脉搭桥的血液通畅率通常较为可观。1968年Green报道了运用左侧乳内动脉对前降支进行冠状动脉搭桥的方法。所以经过改进，现多采用左乳内动脉对前降支进行搭桥术，这种方法10年后的血液通畅率较高，患者存活状况极好。数据显示，10年后远期血液通畅率为85%。综上所述，全动脉化、非体外循环两项改进取得了非常良好的效果。
但是全动脉化冠状动脉搭桥也有一定的不足。合并糖尿病患者在双侧乳内动脉移植时，可能会影响胸骨供血。特别是血管病变较多的患者，可能会出现乳动脉长度不足的情况。所以更适用于这种方法的时年轻、心肺功能较好的患者。对此，业界已有了一些解决办法，游离右侧乳内动脉或桡动脉进行“Y”型吻合，现已取得较好的疗效。但是取双侧乳内动脉易导致并发症，所以术前评估尤为重要。另外，有关报道显示，乳内动脉有可能会导致切口感染，术中体温的保持会影响凝血功能，加重出血会使细菌更易繁殖。所以术中要严格无菌操作，尽量简短手术时间，防止感染。部分采用桡动脉的患者会出现左上肢工学部则的情况，手臂温度较低，有麻的感觉，神经触感异常的情况，所以术中要加强桡动脉的保护，使用拮抗剂进行保护。全动脉化费体外循环冠状动脉搭桥虽然有一定的限制和风险，但是总体来说，这些风险并不是手术本身带来的。只要加强注意和保护，做好手术预后，是可以提高手术的血管通畅率、降低手术风险。但是医疗上要注意，该种治疗方法有一定的局限性，对患者自身的情况有一定的要求。所以不能完全取代CABG方法，还要对患者的病情进行个性化分析，是否有术前禁忌症。了解患者家庭收入情况，准确判断医生对该种治疗方法的熟悉度，最终确定是否采用这种治疗方法。
总之，全动脉化费体外冠状动脉搭桥在并发症和预后中都取得了良好效果，有利于术后长期血管通畅率，大大提高血管移植成功率。因此手术成功率更高，手术风险更低。但是对手术的操作要求跟高，使用的仪器、材料有一定的限制，所以还需要长期的观察和严谨的训练。
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论文作者:王桂亮
论文发表刊物:《航空军医》2015年16期
论文发表时间:2016/3/15
标签：动脉论文; 体外循环论文; 冠状动脉论文; 患者论文; 并发症论文; 术后论文; 手术论文; 《航空军医》2015年16期论文;