杨文丽1 杨宝2（通讯作者）
（1昆明医科大学第二附属医院药学部 云南 昆明 650101）
（2大理州人民医院药剂科临床药学室 云南 大理 671000）
【摘要】 通过检索国内外近几年来上消化道出血的相关文献，结合临床药师参与治疗方案的制定，并对引起上消化道出血的病因及其并发症进行讨论与研究，以及如何正确的选用药物，以达到最佳的治疗效果，并且毒副作用最小，为上消化道出血患者提供合理的药学监护。
【关键词】 上消化道出血；痛风性关节炎；肾功能衰竭；药学监护
【中图分类号】R573.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）23-0195-02
One patient’s Pharmaceutical care with gout and upper gastrointestinal hemorrhage Yang Wenli1, Yang Bao2
1.Department of Pharmacy,The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming650011, China;2The Department Clinical Pharmacy of People’s Hospital of Dali Prefecture, Dali 671000, China
【Abstract】To retrieve literature of upper gastrointestinal bleeding at home and abroad in recent years.In order to achieve the best therapeutic effects minimal side-effects of drugs and provide reasonable pharmaceutical care for patients with upper gastrointestinal hemorrhage,clinical pharmacists participate in the established treatment programs. The causes and complications of upper digestive tract hemorrhage was also discussed and researched in this paper.
【Key words】Upper gastrointestinal hemorrhage;Goutyarthritis;Renalfailure;Pharmaceutical care
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，常见症状为呕血和黑粪，是临床的常见急症，至今病死率仍然很高[1]。病因、并发症及临床症状多种多样，因而治疗比较困难，用药较复杂。本文主要介绍临床药师对一例由于治疗痛风而服用非甾体抗炎药引起上消化道出血、且伴有肾功能衰竭患者进行的药学监护，总结对该类患者的药学服务经验，为临床合理用药提供参考。
病因：消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌[2]。
临床表现：（1）呕血和（或）黑便；（2）失血性周围循环衰竭；（3）氮质血症；（4）贫血和血象变化；（5）发热。
检查：（1）内镜检查；（2）选择性的动脉造影。
1.临床资料
患者，男，35岁，因反复黑便四天，呕血一天由急诊科转入消化科，已在急诊科住院2天。入院诊断：（1）上消化道大出血（2）失血性贫血（3）痛风性关节炎（4）肾功能衰竭。查体：T：37.1℃、P:90次/分、R:20次/分、BP:104/50mm Hg。一般情况差，神志清楚，全身皮肤黏膜苍白，轻度黄染。双下肺呼吸音低，未闻及啰音和胸膜摩擦音，心界不大，心律齐，未闻及杂音。腹平软，腹壁静脉无怒张，未见胃肠蠕动波，全腹无压痛，未叩及包块，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。
2.主要治疗经过和药学监护
患者入院后给予一级护理，急诊输血、抑酸、补液、对症、营养支持治疗；进一步完善心电图、凝血功能、血生化、血清铁相关测定等相关检查，根据病情变化调整治疗方案。患者入院后给予促红细胞生成素每周一次纠正贫血，同时使用碳酸氢钠纠正酸中毒等对症治疗。经常规血压监测，血生化、血象等检查，患者血压、贫血控制不佳，水电解质和酸碱平衡紊乱，营养情况较差，加用氯沙坦钾片、静脉补铁、静点合适剂量碳酸氢钠注射液、补充必需的氨基酸、钙制剂和活性维生素D化合物[3]。入院明确诊断为上消化道出血，给予奥美拉唑、生长抑素。根据药物的PK/PD参数，临床药师建议负荷剂量用药，第三天患者出血停止。出院后一个月随访，患者血压、血红蛋白、水电解质和酸碱度等指标趋于正常。
2.1 临床药学监护点1：抗痛风药物的治疗分析
首先，痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起病损及炎性反应。抗痛风性药物主要包括抑制尿酸合成、促进尿酸排泄和抑制炎症反应的药物。患者病史中有由于痛风急性发作而服用秋水仙碱、非水杨酸类NSAIDs；以及长期规律服用丙磺舒、别嘌呤等药物的记录，秋水仙碱对急性痛风性关节炎有选择性的抗炎作用，但不良反应较多，常见的消化道反应和肾脏损害作用；丙磺舒竞争性的抑制尿酸的重吸收，且少量的丙磺舒通过肾脏排泄，因而对肾脏具有损害作用；别嘌呤能抑制尿酸的形成，但存在胃肠道反应等不良反应。因而，患者患者入院检查时有由于服用抗痛风药引起的肾功能衰竭和上消化道出血的诊断[4]。
2.2 临床药学监护点2：贫血药的选择与监测
肾脏具有分泌促红细胞生成素和1α-羟化酶的功能，由于肾脏功能不全和上消化道的出血，患者入院查体显示严重贫血，治疗以输血、补充铁剂、叶酸和注射促红细胞生成素（EPO）为主。此患者血清铁2.7umol/L，铁蛋白6.5umol/L，患者血清铁低，既往有上消化道大出血，治疗好转后，出院后一直服用富马酸亚铁片，综合考虑，患者可能铁吸收不良。因患者肾功能衰竭，因而其网状内皮系统存在释放铁的障碍，加之胃肠道对铁的吸收不良，故口服铁剂不能满足EPO治疗过程中骨髓对铁的需求[5]，另外，口服铁剂所引起的副作用，如食欲下降、恶心、腹痛、便秘等，也是患者难以坚持口服铁剂的一个原因。考虑到静脉补铁生物利用度高，胃肠道反应小，既可以增加可利用铁，又可以提高铁的储存水平，克服网状内皮系统对铁的释放障碍，需每周进行静脉补铁。故建议此患者静脉补铁，选用蔗糖铁注射液，与0.9%氯化钠注射液混合使用。
2.3 临床药学监护点3: 纠酸药物剂量的调整
肾功能衰竭患者由于肾小管产氨、分泌氨基离子的功能下降，每天尿中的酸不能排除体外，而在体内潴留，出现严重酸碱平衡失调，根据代谢性酸中毒的程度，可采用静脉或口服碳酸氢钠治疗[6]。此患者入院后检查PCO212.2mmol/L，故给予5%碳酸氢钠纠酸。计算方法：补碱量（mmol）=（正常的CO2CP-实际测得的CO2CP）×0.25×体重（Kg），此患者的补碱量=(25-12.2)×0.25×60=192mmol,每1g碳酸氢钠相当于12mmol碳酸氢根，192/12=16g,5%碳酸氢钠注射液规格为250mL:12.5g,除非体内丢失碳酸氢盐，一般先给计算剂量的1/3～1/2,故给予常规125mL静滴，4～8小时内滴注完毕，再结合患者症状及血液化验结果，调整补碱量。在纠正酸中毒时，大量钾离子转移至细胞内，引起低血钾，要随时注意纠治低钾。
2.4 临床药学监护点4：抑酸药物和胃粘膜保护剂的选择
急性上消化道出血急诊诊治专家共识指出：在明确病因诊断前，推荐经验性的使用PPI+生长抑素+抗菌药物（或血管活性药物）联合用药[7]。
奥美拉唑是第一个上市的质子泵抑制剂(PPI)，是一种弱碱性物质，其有利于止血和预防再出血，又可以治疗消化性溃疡。奥美拉唑对基础胃酸分泌和由组胺、五肽胃泌素、试餐等各种刺激引起的胃酸分泌具有强大的抑制作用[8]。临床上，奥美拉唑治疗上消化道出血的常规用法是40mg，q12h或q8h,而根据该药的药动学/药效学特点，其首剂量80mg静脉推注后，可持续72h，可以升高并维持胃内pH>6的时间达20h左右。
生长抑素有利于早期迅速控制急性上消化道大出血，且在需要药物迅速起效的情况下可使用负荷剂量，生长抑素可以显著减少内脏血流，降低门脉系统的压力，降低侧枝循环的血流和压力，对侧枝循环的影响不大，因而对于止血是非常有效的[9]。
米索前列醇属胃粘膜保护剂，能激动胃壁细胞上的前列腺素EP3受体，抑制基础胃酸、组胺、胃泌素、食物刺激所致的胃酸和胃蛋白酶分泌，对非甾体抗炎药引起的胃出血、溃疡或坏死具有明显的抑制作用。胃粘膜保护作用机制还包括增加胃粘膜液和碳酸氢根的分泌，增加局部血流量。
2.5 临床药学监护点5
出院后的用药指导与生活饮食管理
患者于入院治疗俩周后病情明显好转出院，交代患者出院用药情况的注意事项：（1）继续服药巩固治疗8周：①L-谷氨酰胺呱伦酸颗粒1包/次Tid；②富马酸亚铁片2粒/次 Bid；③奥美拉唑2粒/次 Bid；④米索前列醇1粒/次 Bid; （2）消化内科、肾内科门诊复查,且不适随访。
饮食管理对预防再出血也起到一定作用：急性出血期，伴恶心、呕吐者应暂时禁食，使出血免受食物的刺激，并且减缓胃蠕动，使胃酸分泌达最低限度，禁食时间应根据病情需要而定，一般为1～3d；出血停止期，禁食后开始进食的初始阶段，可给予高热量、高维生素、无渣的流食，以米汤、豆浆、藕粉糊、果汁、菜汤等碱性食物为主，可中和胃酸，收敛胃黏膜；病情稳定康复期患者，饮食治疗以富含蛋白质的食物为主，少量脂肪、适量碳水化合物，并补充各种水溶、脂溶维生。上消化道出血患者的饮食管理是长期的，对于出院患者，应当做好对患者及家属的教育，切忌暴饮暴食、饮酒过度、过食辛辣、进食粗糙食物。尽量做到防患于未然，避免患者再次出血，提高患者生活质量。
综上所诉，该病例患者的主要治疗药物如下表：
*
3.讨论
本例患者为上消化道出血，且有痛风的病史。病情反复，肾功能衰竭、贫血、酸中毒，药师根据相关临床指南、专家共识及药理、药物的PK/PD参与临床用药，在如何选用抗痛风药、纠酸药、贫血药物方面提出建议，同时结合患者实际病情计算碳酸氢钠的用药剂量，针对上消化道出血用药提出合理的用药方法，使出血得到及时控制，提高用药的有效性和合理性。因而对此类患者应给予特殊的药学监护：（1）恰当把握治疗时机，综合考虑疾病、患者的病理生理特点以及药物三方面的因素合理选用痛风药物；（2）依据血清肌酐清除率精确评估患者的肾功能水平，确定适宜的给药剂量，实施个体化给药；（3）在选择适宜药物、按正确给药途径给予正确药物剂量的同时，仍应严密监测可预测药物的潜在不良反应，及时发现药物相关不良反应并给出合理的干预建议；（4）全面了解患者所用药物的特点，避免发生潜在的不良药物相互作用。应做到尽可能使每一位病人在接受药物治疗后能够保持正常的机体功能和精神状态，生活得健康幸福[10]。
全程的药学监护不仅能便于发现和解决临床药物治疗过程中出现的问题，为临床合理用药提供意见，更能夯实药师的专业知识，使所学药学知识更好地服务于临床，形成“药学知识一临床应用一药学知识”的有效循环，逐步达到“懂医精药”的高度，促进临床用药合理化发展。
【参考文献】
[1]朱明德，王永武.临床医学概论[M].北京：人民卫生出版社,2009.1:266-267.
[2]陈曼彤,崔西玉,邱小蕾,刘韶辉.上消化道出血病因及发病趋势分析[J].实用临床医学,2005,10(4):84-86.
[3]熊邦定.上消化道出血的药物治疗[J].中国社区医师(医学专业),2011,25.
[4]朱依谆,殷明.药理学[M].第七版.北京：人民卫生出版社,2011.8:323-324.
[5]尹广,陈欣.合理应用静脉铁剂治疗贫血[J].西部医学,2009,21（3)477-479.
[6]郑策，薛嫱，甄键存.对一例贫血伴肾功能不全患者的药学监护[J].中国药物应用与监测,2011,8(1):30-32.
[7]吴民,朱春梅,赵江琳.一例肾功能衰竭伴上消化道出血患者的药学监护[J].2013,10(1)76-78.
[8]薛敏捷.奥美拉唑治疗上消化道出血的疗效观察[J].浙江临床医学，2013,2(2）：126-128.
[9]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].第17版.北京：人民卫生出版社,2011.
[10]陈连辉,万珠琴.临床药师与药学监护[J]中国现代药物应用,2013,1(2).
论文作者:杨文丽1,杨宝2（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2016年8月第23期
论文发表时间:2016/8/9
标签：患者论文; 消化道论文; 药学论文; 药物论文; 碳酸氢钠论文; 剂量论文; 肾功能论文; 《医药前沿》2016年8月第23期论文;