( 成都市龙泉驿区第一人民医院 610100 )
无创呼吸机是一种无需气管插管或气管切开，仅通过口鼻面罩或鼻罩连接呼吸机进行呼吸支持的机械通气技术，可以缓解呼吸肌的疲劳，保证足够的通气和充分的气体交换。 具有无创伤，痛苦小，应用灵活和并发症少的优点，在 ＣＯＰＤ 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中的应用逐渐增多，成为 ＣＯＰＤ 急性加重期的重要治疗方法［１］。可以避免有创通气，保持了患者呼吸道的生理完整性和功能，减少并发症，，患者可间歇说话、进食等活动，给患者带来方便，降低医疗费用，减少住院天数等优点。已有多个研究结果证实通过无创机械通气治疗后患者的PaO2明显高于治疗前，治疗后患者的PaCO2明显降低。[2]呼吸困难缓解，低氧得到纠正，说明无创通气方式具有较好的作用。有研究证实在传统治疗基础上使用无创呼吸机不仅对治疗COPD并发呼吸衰竭的轻中度低氧血症患者的有效率达100％．对重症呼衰的抢救也是一种有效的方法。 目前 ， 无创通气已成为首选的方法 ，能够改善患者的低氧血症 ， 保证氧饱和度为88％ ～92％ ， 并显示一定有效性 、 安全性和依从性[3]。 但是正确掌握指征和熟练的操作是无创通气成功的保证。现就无创呼吸机治疗COPD伴呼吸衰竭的护理进展综述如下：
1 心理护理
呼吸机的疗效与患者配合密切相关[4]。 由于患者对呼吸机不了解，看到这个大机器难免心里紧张，并且首次使用呼吸机发生呼吸机抵抗，不能很好的配合，导致现呼吸频率加快等不能耐受呼吸机的表现。 因此上机前应积极做好患者解释和宣教工作，让患者知道目前是使用无创通气治疗的最佳时机，如耽误会使病情加重，影响预后。 可列举使用此治疗方法好转的病例。 并详细介绍无创呼吸机原理、功能，使用方法，注意事项使患者有充分的思想准备。可消除患者的恐惧感，使其解除思想压力。循证证据证实 ， 患者使用 Bi‐PAP 无创机械通气依从性对治疗疗效具有重要影响作用 ， 患者的依从性与疗效呈正相关性［5-6］，薛昊，张方方， 许志华 等的研究表明利用医院焦虑抑郁量表在通气治疗前对患者进行评估 ， 从而对可能出现人机对抗 、依从性较差的患者进行重点关注 ， 然后有针对性地向患者细致 、耐心解释 ， 及时满足患者的需要 ， 减轻患者的不良心理反应 ， 增强社会支持 ， 使患者保持心态稳定 、平和 ， 充分理解辅助通气的重要作用 ， 促进患者积极主动参与治疗 ， 以提高人机配合 、 保证无创正压通气的顺利进行 ， 避免不必要的有创机械通气及其相应并发症 。
２ 上机前护理：
准备宽敞、清洁的空间环境，密切监测患者生命体征，抽取动脉血做血气分析，以做设置呼吸机数据的参考。 保持呼吸道通畅对于无创呼吸机辅助通气至关重要，将患者气道分泌物清除干净，鼓励其排痰，粘稠不易咳出者可做翻身拍背，雾化吸入，适量饮水以稀释痰液；对咳痰无力者可用负压吸引将痰液吸出，以便气道通畅，便于通气。 嘱患者排空大小便，以减少取戴面罩的次数。 避免在饱餐后进行，以免误吸。 患者可采坐位或半卧位，自觉舒适即可。 连接好无创呼吸机，设置数据，选择合适的鼻（面）罩和调节好固定带的松紧度，不可让患者有过强的压迫感，以免压迫皮肤，使患者舒适是顺利完成治疗的因素之一。 另外，准备好急救用物，当患者病情发展为危及生命的呼吸衰竭时随时准备抢救。
３ 治疗期间的护理：
①呼吸机的维护：，保持机器清洁干净，定期消毒，保持导管通畅，防止扭曲，流量传感器测量部分朝上，避免接触水，储水瓶低于鼻（面）罩，防止管道内的水倒流，导管及储水瓶内的水及时清理。 湿化器需要用蒸馏水，使用中温度保持在３2～３４℃，也可根据室内温度和湿度进行调节。 ②通气期间观察：严密观察患者的神志意识、生命体征、呼吸频率变化，加强巡视，皮肤黏膜发绀情况有无改善，必要时监测血气分析，如有变化报告医生。 观察患者的自主呼吸频率、节律是否与呼吸机同步并给予指导。 如有痰液阻塞及时清除，增加通气量。 在治疗间歇期，经鼻导管给氧，根据患者的血氧饱和度调节氧流量，指导患者尽量闭嘴用鼻呼吸，以免将太多的气体吸入胃肠道内产生腹胀。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆 ③观察不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫所致鼻梁皮肤损伤、口咽干燥、漏气、排痰障碍、不耐受、恐惧、睡眠性上气道阻塞等，发现后应及时调整呼吸机参数、改变面罩松紧、心理疏导等处理。④气道护理：使气道保持通畅，选择合适的鼻罩或面罩，调节好固定带的松紧度，调整合适的固定张力，以患者适宜且允许少许漏气为宜，可使用额垫，以减轻鼻（面）罩对鼻梁皮肤的压力，减少皮肤损伤，也可以增加患者的舒适度。 通过翻身、拍背协助排出痰液，也可采用雾化吸入，必要时可吸痰。
4治疗后护理：当患者病情好转，症状减轻，动脉血气分析 PaCO2下降大于16％，PH 值大于7.3，PaO2大于60mmHg，血氧饱和度增加，提示无创呼吸机治疗有效，可以根据检查结果和病人自我症状遵医嘱及时撤机。 根据不同患者的病情选择不同的停机方式，并继续观察患者的生命体征、血气分析、神志的变化。根据病情给予鼻导管吸氧，给予适宜的氧流量，并讲解注意事项。 加强患者的呼吸功能锻炼，让患者模仿护理人员的呼吸，16～18 次／min，容量加深呼吸，教会患者咳痰，注意营养支持。
3 饮食护理 根据证据显示 ， 给予患者合理的临床营养指导 ， 能显著改善患者的疗效 ， 缩短患者住院时间［７‐８］。 由于 AE‐COPD 患者都伴有呼吸急促 、 发热等临床症状 ， 能量消耗较高 ，因疾病影响患者的消化吸收能力减弱，同时呼吸机使患者处于高代谢状态，因此，应给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼、蛋、新鲜蔬菜、水果等，控制碳水化合物的摄入量，以免加重 CO2 潴留。严禁患者住院期间饮酒以及吸烟 ， 避免碳水化合物及脂肪的过多摄入 。
4 院内感染的预防 注意病室内环境\人员、仪器消毒[9]，减少交叉感染机会。对呼吸机管道的消毒国外主张用一次性管道。目前国内主要方式有三种：①采用含氯消毒剂浸泡30分钟。②采用上述方法后再行环氧乙烷。③浸泡后再用甲醛熏蒸。对有创呼吸机管道美国感染控制协会建议48小时以上更换一次管道减少管道被污染的机会。而无创呼吸机管道的消毒国内不能完全达到一次性使用，消毒方式仍然采用上述几种。医务人员在清洗消毒前应穿戴必要的防护用品。彻底的拆卸呼吸外置回路的各处连接，仔细检查管道内有无痰痂、血渍及其他污物残留。管路消毒前应按要求清洗干净，管路中如有痰痂或血渍等赃物，需要专用的水槽中用含酶液浸泡后使用专用刷彻底清洁干净。消毒后的呼吸机应当至少每3个月监测一次，并作好jl盘测记录。消毒后的呼吸机合格标准参考值为≤20 du／m2；如高度怀疑医院感染暴发与呼吸机相关感染时应及时监测；建议采样部位：外表板、外管路、湿化罐、集水杯、流量传感器、吸气和呼气端细菌过滤器、呼吸机内部可拆卸的呼气管路等。研究表明呼吸机的清洁度和安全性对依从性的影响调查结果显示。患者越是担心有关仪器方面的因素，表明患者越是注重呼吸机的使用，依从性在一定程度上也就越高[10]。
参考文献
１ 王伟偶． 无创呼吸机治疗 ＣＯＰＤ 合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效观察． 临床肺科杂志，2008，13：428
2 赖 英. B i P A P 呼 吸机 辅 助 治疗高龄慢性 阻 塞 性 肺 疾病合并 Ⅱ型 呼 吸衰竭 患者的护理.实用医院临床杂志 ，2014 ， 11（1）： 130-131
3 曾石生 ， 李晓红 ， 张瑞侠 ， 等 ． 双水平气道正压无创通气治疗老
年慢性阻塞性肺疾病急性加重期并 Ⅱ 型呼吸衰竭临床观察
［J］ ． 淮海医药 ， 2014 ， 32（1） ： 9-10
4 俞森洋主编． 现代机械通气的理论和实践． 第 １ 版． 北京：中国协和医科大学出版社，2000． 583．
5 卫生部医政司 ． 慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（2011 年版）［J］ ．
中国医学前沿杂志（电子版） ， 2012 ，1 ： 75-82 ．
6 薛昊 ， 张方方 ， 许志华 ， 等 ． 医院焦虑抑郁量表在预测无创通气中人机配合度的作用 ［J］ .实用医学杂志 ， 2014 ， 30（２） ： 329‐330
7 叶杏花 ． 慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭患者的护理［J］ ． 中国医药指南 ， 2014 ，11（４） ： 639‐641 ．
8 Passarini JN ，Zambon L ，Morcillo AM ，et al ．Use of non‐invasive ventilation in acute pulmonary edema and chronic obstructive pulmonary disease exacerbation in emergency medicine ：predictors of failure ［J］ ．Rev Bras Ter Intensiva ．2012 ，24（3）：278-283.
9 沈黎. 气管插管患者非计划性拔管的研究进展[ J ]. 中华护理杂志,2006,41<1>:68 - 71
10 吴荣，周文琴．呼吸衰竭病人使用无创呼吸机依从性影响因素调查叨护理研究.中缓版，2008，(2)：404．
论文作者:李兴燕
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年第1期
论文发表时间:2015/11/4
标签：患者论文; 呼吸机论文; 呼吸论文; 管道论文; 气道论文; 导管论文; 血气论文; 《中西医结合护理》2015年第1期论文;