杜蕾 汪滢 西安交通大学第一附属医院 陕西 西安710061
【摘 要】目的：总结ICU 内VAP 预防护理经验，评价改进效果。方法：2013 年底，鉴于我院ICU 内VAP 发生率居高不下的现状，试开展一次全面护理改善活动，主要包括规范洗手、合理的卧位管理、规范吸痰、肠内营养支持、气管套管管理、口腔护理、呼吸机管道管理等，细化各项护理环节护理内容，对比2013 年、2014 年VAP 发生情况。结果：2014 年VAP 发生率、VAP 日医院感染例次率、调整后日VAP 感染例次率分别为19.35%、4.68%、1.55%低于50.70%、10.67%、2.72%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：ICU 内VAP 发生机制较复杂，相关因素较多，需做好预防性护理，加强全面管理，可有效降低VAP发生风险。
【关键词】重症监护室；呼吸机相关性肺炎；临床护理【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-10-205-02
机械通气是一种常用的呼吸支持手段，调查显示ICU 使用率高达35%～50%［1］。机械通气具有一定的创伤性、侵入性，可并发呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP），ICU 内CVP 发生率高达8%～68%，是普通内科住院患者6 倍以上［1］。VAP 危害极大，已成为ICU 患者死亡的主要病因湖之一，调查显示ICU 内VAP 患者死亡率约为24%～76%，是普通ICU 患者2 倍以上，住院时间平均延长10～30d［2］。VAP 发生机制较复杂，普遍认为致病菌繁殖、机体免疫功能受损是VAP 发生的两大直接因素，许多因素分析显示VAP 发生与胃食管反流、机械通气时间、气管切开、气管导管管理、口腔护理、原发性呼吸系统疾病、年龄等因素有关［3］。
从VAP 病原菌来源来看，又可分为内源性、外源性两种，内源性细菌在创伤、气管插管、吞咽、胃反流等因素作用下发生移位定植，引起感染，外源性细菌在管理污染等因素作用下经气管导管、口咽部定植感染。多数VAP 危险因素是可以控制预防的。鉴于ICU 内VAP 发生率居高不下的现状，科室试开展一次全面护理改善活动，取得一定成效，现报道如下。
1 资料及方法1.1 一般资料2013 年1 月～2013 年12 月，医院ICU 共接待患者264例次，呼吸机使用142 例，VAP 发生72 例，发生率50.70%，VAP 日医院感染例次率10.67‰、调整后日VAP 感染例次率2.72‰。
1.2 方法于2013 年底，召集ICU 护士，进行机械通气小组会议。
会议前均进行大量的文献研究，同时护士长进行实地考察，分析ICU 内VAP 预防护理护理现状，咨询呼吸内科等相关学科专家，制定ICU 内VAP 预防护栏管理策略。主要以2008 年美国 AACN 颁布的预防 VAP 循证护理实践指南为培训教材，组织护士学习VAP 相关知识，了解VAP 概念、病因学、症状表现、循证护理策略等相关知识，组织考核，务必使每一位护士合格。最后针对ICU 呼吸现状制定落实VAP 预防护理策略，主要包括规范洗手、合理的卧位管理、规范吸痰、肠内营养支持、气管套管管理、口腔护理、呼吸机管道管理等，细化各项护理环节护理内容。如口腔护理：推行擦洗法，擦拭换软毛刷，6~8h 与医生共同协作使用洗必泰擦洗1 次，必要时采用涡轮机流动水冲洗，彻底清除牙垢、菌斑。对于气管插管者，以弹力双层棉布制作保护带，改良套管，将保护管采用专用外科结系于颈部，保护套即刻吸汗，还较光滑，可减轻套管对皮肤的刺激作用，预防感染。ICU 内洗手执行较好，但对于外来人员管理不足，特别是各科室医生吸收落实较差，做好院内沟通工作，加强监督，对于外来医护人员，督促做好洗手。
卧位宜在保障安全的前提下，提高患者舒适感，以减轻患者不适，避免患者自觉不自觉的活动，拉扯导管，一般可适当抬高床头30°，在床头设置度数标杆，减免因床头抬高不足造成的坠积性肺炎及胃液返流。吸痰时需轻柔操作，做好巡查，预防性吸痰，以避免患者因痰液集聚过多而产生不必要的吞咽动作及呛咳不适。定时监测气囊压，确保在25~30cmHg。对于肠内营养支持者，做好液体管理、防寒保暖、肠道保护，遵医嘱用药，预防胃反流。对于呼吸机，及时处理管内冷凝水，无禁忌患者提倡使用人工鼻。
1.3 观察指标2013 年度、2014 年度，VAP 发生率、VAP 日医院感染例次率、调整后日VAP 感染例次率。
1.4 统计学处理WPS 收集录入数据资料，以SPSS18.0 软件包统计处理，计数资料以数（n）或率（%）表示，比较采用χ 2 检验，以P＜0.05 表示检验水平。
2 结果2014 年VAP 发生率、VAP 日医院感染例次率、调整后日VAP 感染例次率低于2013 年，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。
3 讨论
VAP 发生机制较复杂，但随着研究的不断深入，其危险因素已基本明晰，为预防性护理提供了依据。近年来，VAP预防也越来越受到医护人员重视，部分医院甚至为此专门设立感染控制护士，指导一切感染护理活动，VAP 已成为ICU 内最常见的医院感染，是ICU 内患者死亡的主要原因之一［4］。
VAP 基本预防护理内容包括口腔护理、气道管理、体位护理与手卫生等，但不同医院ICU 内VAP 发生率仍存在较大差异，这虽然可能与机械通气患者流行病学特点、生理特点有关，但更多的是受ICU 内综合管理水平影响。许多关于ICU内医院感染认知调查研究显示，护士对感染的认识、重视程度存在较大差异，部分护士对VAP 缺乏足够的重视，反映在临床护理中，出现护理质量不佳、护理操作不规范、违法无菌操作原则等问题，进而增加VAP 发生风险。许多医院护士对VAP预防护理认识不够深刻，对护理措施的认识仅停留在表面，知其然不知其所以然，如口腔护理的主要目的在于避免口腔细菌内过量病原菌繁殖，预防下行感染，在实际护理过程中护理操作过多、过少情况普遍存在，数量过多损伤口腔黏膜反而可能增加细菌定植风险。此外，医院还普遍存在外来人员洗手落实不足等问题。
基于此，医院针对性的改进护理改进活动，强化细节管理，结果显示2014 年VAP 发生率、VAP 日医院感染例次率、调整后日VAP 感染例次率较2013 年显著下降，效果显著。
参考文献：［1］吴安华，任南，文细毛，等.全国医院感染监测网2009-2013 年监测资料分析［J］.中华医院感染学杂志，2014，24(6)：401-403.［2］杨慧宁，王鲜平，张娜.呼吸机相关性肺炎的流行病学调查与防控［J］.武警医学，2011，22(5)：447-448.［3］韩杰.神经科重症监护病房卒中相关性肺炎的危险因素分析［J］.临床神经病学杂志，2011，24(2)：145-147.［4］中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)［J］.中华结核和呼吸杂志，1999，22(4)：201～203.
论文作者:杜蕾 汪滢
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年10月第10期供稿
论文发表时间:2016/2/15
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