延边大学附属医院CCU 吉林延吉 133000
关键词：急性心肌梗死；肝硬化；支架植入术；出血
1 病情简介
患者，男，69岁。2011年于丽江市人民医院诊断急性心肌梗死，冠脉照影后植入三枚支架。2015年4月17日夜里休息时再次无明显诱因出现胸闷头晕等症状，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，为进一步治疗于4月24日入住我院，既往史：2015年4月诊断为肝硬化、腹水。术前检查学常规：血红蛋白测定140g/L.、淋巴细胞0.191↓、单核细胞0.094↑、嗜酸性粒细胞0.087↑、血小板计数90×109/L↓；凝血常规：血浆D-二聚体测定0.67ug/ml ↑、血浆抗凝血酶Ⅲ测定75.0% ↓；生化检查：总胆红素26.0 umol/L↑、肌钙蛋白T0.327 ng/ml↑、碱性磷酸酶154.1U/L↑、γ-古氨酰基转移酶157.6U/L↑、乳酸脱氢酶268.6U/L↑；床旁超声检查提示：肝硬化，脾肿大，腹腔少量积液，行心脏超声检查提示：阶段性室壁运动障碍（下后壁基地段、中间段）、二间瓣、主动脉瓣轻度反流。给予抗凝、扩冠、调酯等治疗，并请相关科室会诊，患者无绝对及相对禁忌症，于4月28日在局麻下行冠脉照影术+PCI。造影结果：冠脉供血右优势；左主干末端边缘不规则、斑块，前降支全程边缘不规则。前降支近中段支架内未见明显狭窄，第一对角支近段局限性狭窄90%，回旋支开口局限性狭窄40%，回旋支近段支架内未见明显狭窄，右冠近段弥漫性狭窄80%，右冠中段次全闭塞99%，并于右冠中段至近段放入两枚支架。4月28日13：30查血气示PH7.28 二氧化碳分压33mmHg，氧分压82mmHg，血氧饱合度94%，血压133/60mmHg，心率138次/分，患者烦躁不安，呼吸急促。给予气管插管，接呼吸机辅助呼吸。23：30患者诉剧烈胸痛，查看患者右侧胸部肿胀，血压85/60mmHg，心率85次/分，急查床旁超声示右侧锁骨下动脉未见异常，急查动脉血气分析示血红蛋白101g/L，23：32复测血压75/50mmHg，桡动脉手术穿刺点渗血，心率降至50次/分，给予阿托品、多巴胺静推，低分子右旋糖酐注射液、羟乙基淀粉氯化钠注射液静滴，多巴胺泵人后患者血压维持在130/80mmHg，心率90次/分，并输入红细胞及血浆后患者病情稳定。检查结果回报：腹腔内可见游离液体，最大前后经约10cm，双侧胸腔可见液性暗区，左侧最大前后经为4.5cm，右侧最大前后经约10cm，右侧胸腔内透声差，可见大量粗光点及絮状回声漂浮。进行床旁胸腔置管，释放胸水，并进行介入栓塞治疗。暂停阿司匹林、波立维等抗凝药物。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆并给与输血浆、血小板、冷沉淀，患者一度出现腹胀，给予肛管排气，补充白蛋白，适当利尿，促进腹水的排除及吸收。逐渐调节呼吸机至脱机，并由胃管注入肠内营养悬浮液。5月5日，患者胸片示右侧胸水较前明显减少，血气分析示氧饱和度96%，予以拔出气管插管，过度到由口进食，同时给予静脉营养，保证每日1200kcal左右的热量供应，经上述治疗后患者病情有所好转，胸片显示右肺压缩减轻，生命体征平稳，一般状况可，未诉不适，血压106/56mmHg，呼吸18次/分，脉搏76次，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿，于5月12日出院。
2 讨论
急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，相应心肌发生持久、严重缺血，引起部分心肌缺血性坏死、典型临床表现为持久而剧烈的胸骨后疼痛、血清心肌酶增高和心电图动态性改变。冠脉支架植入术使AMI靶变处血栓和撕裂的内膜被迅速压贴至血管内壁，使病变处血流通畅，能快速获得并维持稳定的TIMI 3级血流灌注［1］。肝硬化是一种很严重的肝病，患者通常会出现各种症状例如乏力、恶心、食欲不振、肝区疼痛等等，严重影响日常生活的正常进行，肝硬化往往会出现许多并发症，其中凝血功能障碍就是比较突出的一种，给患者带来的危害极大，肝硬化会导致肝细胞的坏死，从而肝脏合成凝血因子的功能就会越差，导致门静脉高压进而导致小板减少，使血小板丧失了应有的凝血功能。因此，肝硬化会影响凝血功能这是非常严重的问题。其主要机理为：⑴全身毛细血管脆性增加，肝功能减退对合成凝血因子的原料消化不良吸收不足，反过来又抑制凝血因子的生长与合成，是导致肝硬化凝血功能差的原因之一。⑵当患有肝硬化时，肝细胞充血、水肿、纤维组织增生，有时伴有肝细胞的缺血坏死，坏细胞坏死越多，面积越大，合成凝血因子的功能也就越差。⑶门静脉高压时，脾脏充血、肿大、功能亢进，使血小板的完整性遭到严重破坏，不仅数量大大减少凝血作用也明显降低，并使血小板丧失了应有的凝血功能。该患者为老年男性，既往肝硬化病史，冠脉造影术后十小时查凝血四项示凝血酶时间测定＞240s，↓、血浆活化部分凝血活酶时间＞180s↓、血浆凝血酶原时间测定18.0s↑、血浆凝血酶原活动度测定57.0%↓、血浆抗凝酶Ⅲ测定56.0% ↓、血浆D-二聚体测定0.52ug/ml ↑，后出现右侧腋窝、皮下、胸腔出血，考虑与患者肝硬化病史，凝血功能差，术中使用肝素后造成凝血功能进一步恶化，引起原有损伤的小动脉出血有关。患者肝硬化，支架后凝血异常，胸腔积血，肺组织受压，经积极气管插管，进行呼吸机辅助呼吸，药物抢救治疗，进行床旁胸腔置管，释放胸水，减少肺受压，并进行介入栓塞治疗，防止出血进一步加重。本病例给我们带来警示：急性心肌梗死合并肝硬化患者要高度重视出血情况的发生，做好术前的评估，手术前后各指标的检测，如何应用抗凝药等，本病例为我们今后处理此类患者积累了一定的经验。
参考文献：
［1］马长生主编，介入心脏病学，北京：人民卫生出版社，1997.110-112.
作者简介：郑坤（1976－），女，吉林 延吉，本科，主管护师，副护士长，主要研究方向：重症监护。
论文作者:郑坤,周静
论文发表刊物:《健康世界》2015年18期
论文发表时间:2016/3/7
标签：肝硬化论文; 患者论文; 凝血论文; 血浆论文; 支架论文; 胸腔论文; 心肌梗死论文; 《健康世界》2015年18期论文;