傅跃燕（磐安县人民医院 浙江 金华 ３２２３００）
【中图分类号】Ｒ５５４．６【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０５３８－０２【摘要】目的：探讨利妥昔单抗联合环磷酰胺治疗难治性特发性血小板减少性紫癜（ＩＴＰ）的临床效果。方法：选取我院自２０１３年１１月至２０１４年２月收治的１２例难治性特发性血小板减少性紫癜（ＩＴＰ）患者作为研究对象，给予全部患者均静脉滴注利妥昔单抗１００毫克，每次持续时间不少于一个小时，每周进行一次，注射四周，同时在每周的第一天静脉滴注环磷酰胺每次０．８克，之后序贯口服环磷酰胺２ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），维持２～３个月。治疗结束后对患者进行随访６个月判定疗效。结果：１２例患者的出血症状均得到改善，其中显效５例，良效６例，进步１例，总有效率９１．７％，治疗后随访６个月未出现复发患者。结论：利妥昔单抗联合环磷酰胺治疗难治性特发性血小板减少性紫癜（ＩＴＰ）不良反应较轻，疗效显著，值得在临床上得到广泛的推广应用。
【关键词】利妥昔单抗；环磷酰胺；难治性特发性血小板减少性紫癜；疗效
特发性血小板减少性紫癜（ＩＴＰ）是一种常见的自身免疫性出血性疾病，是以血小板减少、骨髓巨核细胞增加或正常同时伴有成熟障碍为特征的出血性疾病。２０％ ～３０％ 的ＩＴＰ患者对于糖皮质激素、大剂量丙种球蛋白及脾切除术等传统治疗措施无效，这类患者的病程持续时间较长，病情易反复，难以治愈，称之为难治性ＩＴＰ，患者的出血风险及死亡率显著升高，严重影响患者的正常生活和身体质量。本文中为了探讨利妥昔单抗联合环磷酰胺治疗难治性特发性血小板减少性紫癜（ＩＴＰ）的临床效果，选取我院自２０１３年１１月至２０１４年２月收治的１２例难治性特发性血小板减少性紫癜（ＩＴＰ）患者作为研究对象，现将具体报道如下。１．资料与方法１．１一般资料：选取我院自２０１３年１１月至２０１４年２月收治的１２例难治性特发性血小板减少性紫癜（ＩＴＰ）患者作为研究对象，其中男７例，女５例，年龄４１～８８岁，平均６１．３岁，病程为２～２１年，结合病史、症状、血小板抗体测定（抗血小板自身抗体ＰＡＩｇＧ或者ＰＡＩｇＡ阳性检出率达８１％）及骨髓细胞学检查确诊为ＩＴＰ。全部患者均伴有不同程度的活动性出血症状，包括皮肤出血点或瘀斑、黑便、鼻出血、血尿、牙龈出血等，血小板为（１～２０） ×１０９／Ｌ。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆均经标准剂量糖皮质激素治疗３～６个月无效或短暂有效，２例曾接受大剂量丙种球蛋白冲击治疗，４例行脾切除术后应用免疫抑制剂治疗无效，２例曾应用丙种球蛋白足量治疗。排除ＨＩＶ、丙肝、乙肝、心肺功能不全、肝肾功能不全患者。
１．２治疗方法：全部患者均采用利妥昔单抗联合环磷酰胺治疗：静脉滴注利妥昔单抗（滴注前采用单独静脉通道滴注地塞米松５ｍｇ预防过敏反应）１００ｍｇ，每周进行一次，每次的滴注时间不少于一个小时，共治疗四周，同时于每周的第一天静脉滴注环磷酰胺０．８ｇ／次，序贯口服环磷酰胺２ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），维持２～３个月。其中对于有出血加重倾向者及时输注血小板，有感染倾向者进入层流病房。对患者定期观察血常规，每周监测肝肾功能。序贯口服环磷酰胺结束后随访６个月，观察患者有无复发。１．３疗效判定标准：参考相关文献标准进行判定，大致分为以下四种：①显效，患者的血小板恢复正常，各种出血症状消失，持续三个月以上。②良效，血小板升至５０×１０９／Ｌ以上或较原水平上升３０×１０９／Ｌ以上，患者基本无出血症状，持续二个月以上。③进步，患者的血小板有所上升，出血症状有所改善，持续二周以上。④无效，血小板计数及出血症状没有改善，有的患者的病情甚至出现恶化。并观察患者有无出现复发及不良反应。
２．结果１２例患者的出血症状均得到改善，其中显效５例，良效６例，进步１例，总有效率９１．７％，其中１例患者出现消化道出血加重，予输注血小板、加强抑酸护胃治疗后好转，３例患者首次应用利妥昔单抗时出现寒战、发热等不良反应，经对症治疗后出现好转，２例患者在治疗过程中出现肺部感染，转入层流病房并应用抗生素治疗后好转，治疗期间复查肝肾功均无明显变化，治疗后随访６个月未出现复发患者。３．讨论ＩＴＰ是一种器官特异性自身免疫性疾病，以血小板减少及皮肤黏膜出血为主要表现，一般在治疗上首选糖皮质激素，另外尚有脾切除、免疫调节剂等。通过上述治疗后，大部分患者的病情得到有效的控制，但仍有相当部分患者无效。
对于难治性ＩＴＰ的治疗，目前尚无一致意见。关于ＩＴＰ作用机制，目前认为患者的血小板表面存在自身反应性免疫球蛋白，主要通过肝、脾的单核巨噬细胞系统的免疫机制介导的血小板的破坏，致敏的血小板与脾脏巨噬细胞的免疫球蛋白Ｆｃ段受体相互作用，随后被吞噬，ＩＴＰ发病中Ｔ细胞亚群数量异常及比例失衡使Ｔ细胞介导的免疫调节机制紊乱，导致Ｂ淋巴细胞激活的增加以及对血小板和巨核细胞介导的细胞毒作用。Ｂ细胞和Ｔ细胞之间的异常的相互作用对免疫性疾病的发生和发展也是至关重要。目前，利妥昔单抗是一种ＣＤ２０单克隆抗体，可与Ｂ淋巴细胞上的ＣＤ２０结合，引发补体和抗体依赖的细胞毒杀伤作用，从而抑制Ｂ淋巴细胞产生自身抗体，阻断其作为抗原提成细胞活化自身反应性Ｔ细胞，以及与致敏血小板竞争结合Ｆｃ受体，减少血小板的破坏，广泛用于自身免疫性血液病的治疗。环磷酰胺能够有效的抑制细胞增殖，非特异性杀伤抗原致敏的小淋巴细胞，抑制其转化为免疫母细胞，同时抑制Ｂ淋巴细胞的转化，对体液免疫和细胞免疫均有抑制作用，利妥昔单抗联合环磷酰胺可增加免疫抑制效果。本文中通过对１２例患者采用利妥昔单抗联合环磷酰胺进行治疗，总有效率为９１．７％，可以看出利妥昔单抗联合环磷酰胺治疗难治性特发性血小板减少性紫癜（ＩＴＰ）不良反应较轻，疗效显著，值得在临床上得到广泛的推广应用。
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论文作者:傅跃燕
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/31
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