吴美红（上海复旦大学附属中山医院青浦分院 201700）
【摘要】 目的：探讨鼻内窥镜术病人的围手术期的护理方法，以提高围手术期的护理质量。方法：回顾分析我院耳鼻喉科2013年4月至2014年3月开展鼻内窥镜术病人开展规范的围手术期护理，护理的内容包括了解病人手术前的体质状况和心理状态，进行心理疏导和常规的手术前准备，提高了病人对手术的配合程度，手术后继续加强护理，确保病人能安全度过围手术期。结论：规范和有效的围手术期护理能消除病人对手术的恐惧心理，积极的配合医生进行手术，提高了手术的安全性。
【关键词】 鼻内窥镜围手术期护理【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)14-081-02
鼻内窥镜术是耳鼻喉科新开展的一项微创手术，具有创伤小、痛苦小、手术后恢复快等特点，已经成为慢性鼻窦炎和鼻息肉的首选手术方法，我院从2011年2月起开展了此项手术，由于有较多的有点而深受病人的欢迎，因该手术围手术期有一定的特殊性，现分析肉下：1 临床资料我院耳鼻喉科自2013年4月至2014年3月共施行鼻内窥镜术58例，其中男病人42例，女病人16例，年龄：19～64岁，平均34岁，病程6个月～30年，其中慢性鼻窦炎患者36例，鼻息肉患者20例，鼻窦炎合并鼻息肉患者46例。对该组病人在围手术期均给予规范化护理，经手术治疗后95%以上患者原有症状消失，手术效果满意。
2 围手术期护理2.1 术前护理2.1.1 心理护理鼻内窥镜术是一项新技术，要告知患者手术适应症，了解术中术后可能发生的问题以及注意事项。大多数患者对手术的先进性和优越性存有疑虑，尤其是曾经多次其他方式手术而又复发的患者。护士应当耐心细致地向患者及家属讲解和宣教该手术的先进性和优点。详细说明鼻内窥镜术可直接地观察到手术部位，具有定位准确、操作方便、损伤小、复发率明显降低、术后反应小、痛苦小、恢复快、疗效高等优点，并邀请术后患者讲述亲身体会，现身说法让患者信服，从而增强患者的信心，积极配合医生做好手术。
2.1.2 术前检查术前对每位患者常规做鼻窦冠位CT扫描并做详细的前鼻镜和鼻内窥镜检查，以确定病变性质、程度、范围及解剖位置。此外，还做血常规、出凝血时间、肝肾功能、血糖、心电图、胸片和视力等检查，以了解病人潜在的健康状况，评估病人能否承受手术，对于既往有糖尿病或高血压病史且长期服用降血糖药或降压药患者，应注意监测血糖和血压，使之控制在正常范围后，方可手术。
2.1.3 术前准备（1） 术前一周开始服用抗生素，减轻炎症，从术前一周开始口服并局部使用喷鼻剂类固醇类药物和黏液促排剂，为手术做好准备，术前晚和术日晨起病人用洗必泰漱口水漱口以保持口腔清洁。
（2） 为避免鼻毛妨碍手术及污染手术器械，手术前1天为患者剪去鼻毛。剪鼻毛时应在额镜下进行，使光源准确地反射到鼻前庭，充分暴露鼻毛，避免拉拽鼻毛及剪伤鼻粘膜，增加术后感染机会。
2.2 术后护理2.2.1 生命体征监测患者术后回病房立即行多参监测，给面罩吸氧，密切观察患者的呼吸、血压、心电及氧饱和度等。SpO2维持在95%以上。术后患者常主诉口干，如血氧改善可不吸氧，以免加重咽干。
2.2.2 手术后体位局麻患者术后给予半卧位，全麻患者去枕平卧6h后改为半卧位，有利于呼吸、引流及减轻鼻部疼痛和额部胀痛，同时使膈肌下降，有利于呼吸。要注意加强营养，增强机体的抵抗力，促进伤口修复。
2.2.3 保持呼吸道通畅鼻息肉鼻窦手术后常规用止血海绵填塞鼻腔压迫止血，影响鼻腔通气，患者常自觉憋气而张口呼吸，故应耐心解释。告诉患者恢复鼻腔通气需要一个过程，护士要及时吸出患者口咽部分泌物，保持呼吸道通畅。
2.2.4 鼻腔护理随着鼻内窥镜术的广泛开展和技术的逐渐成熟，临床注意力开始向术后鼻腔护理及综合性治疗倾斜。
（1） 鼻腔雾化吸入。术后第2天给予鼻腔雾化吸入，2次/天，起到局部消炎及湿润鼻腔的作用。
（2） 滴鼻剂的使用。术后第2天给予复方薄荷滴鼻剂滴鼻，3～4次/天，亦可在鼻腔干燥时随时滴用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其作用为缓解鼻腔术后的干燥不适，软化术腔内干痂。患者滴鼻时取仰卧垂头位，老年人及高血压患者取侧头位。
（3） 鼻腔自我护理。术后第3天指导患者进行鼻腔自我护理。
术后3～10周，囊泡、小息肉和肉芽开始在黏膜缺损处生长，黏膜再生和病变同时存在并呈竞争性生长，称为“黏膜转归竞争阶段”。这种互相竞争可以向两个不同的方向发展：或者创面愈合成为主体最终完成上皮化；或者病变再生成为主流，形成迁延性炎症，影响手术疗效甚至手术失败，所以这个时期是术后护理的最重要阶段[1]。
2.2.5 手术后饮食全麻清醒6h后和局麻术后予半流质饮食，2～3天后改普食，忌过热和刺激性强的食物，以免增加疼痛和出血的机会。嘱患者进食前后应漱口，保持口腔清洁，增进食欲。
2.2.6 并发症的观察和护理鼻腔鼻窦周围均为重要结构，如前颅底、硬脑膜、视神经、颈内动脉、海绵窦、眼眶等。如手术损伤这些结构，会引起严重后果，常见并发症有鼻出血、眶内血肿、脑脊液漏、鼻腔粘连等，对此类并发症要进行积极的处理，否则会造成严重的后果，应引起重视。
（1） 鼻出血：术后几天内鼻腔可少许渗血及痰中带血，属正常现象，但是高血压可以引发伤口渗血增多致鼻出血，必要时给予降压药。若患者前鼻孔渗血量多，大量鲜血顺前鼻孔流出，或从口中吐出大口鲜血，说明患者发生伤口活动性出血。应立即报告医生，协助医生行鼻孔填塞，按医嘱应用止血药，必要时送手术室手术。嘱患者保持镇静，勿用力吐痰、剧烈咳嗽、打喷嚏或热水洗头，保持鼻腔纱条填塞48h以上，以防鼻腔大出血。如是纱条随喷嚏脱出，应立即报告医生进行重新填塞。
（2） 眶内血肿：因术中损伤纸样板后手术进入眶内造成，术后应注意观察患者眶周有无淤血、肿胀、结膜有无充血、眼球有无突出，经常检查视力，观察视力变化。如发现球结膜充血并伴有眼球运动障碍或视力障碍，表示眶内受累，应立即报告医生处理。护理要点：①遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250ml，以降低眶内压力；②按医嘱及时应用有效抗生素和糖皮质激素药，消炎、消肿；③眼部按摩，使眼内液和眼外液重新分布，降低眼眶压力，但既往有眼部手术史患者，禁止做眼部按摩。经上述处理后一般血肿可自行吸收。若眶内压仍不下降，症状加重，应在内窥镜下做眼眶减压术[2]。
（3） 脑脊液鼻漏：为术后严重的并发症之一，术后鼻腔有持续不断的清水样液流出，则考虑为脑脊液鼻漏的可能。可收集分泌物作糖定量检查，以鉴别是脑脊液或是鼻腔分泌物，如分泌物中的糖含量＞0.3mg/L，即可诊断为脑脊液漏[3]。护理：①拆除纱条，嘱患者禁止擤鼻、咳嗽、打喷嚏及鼻内滴药，以防颅内压增高；②卧床休息1周，给予降颅内压及抗感染治疗，一般1～2周痊愈。严重者可行脑脊液漏修补术。
3 出院指导和随访鼻内窥镜手术仅为治疗鼻息肉鼻窦炎的开始阶段，是清除病变、彻底治愈鼻窦炎的关键阶段。而手术后的综合治疗和随访则是鼻内窥镜术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉整个过程中必不可少的重要环节[3]。
因此，患者出院前应做好出院指导和随访工作。①出院指导：嘱患者出院后继续按医嘱用药治疗(口服抗生素、鼻腔喷药)和鼻腔冲洗，每天鼻腔冲洗1次，连续2～3个月，复诊当天禁止鼻腔冲洗，以防内窥镜检查时引起出血。3个月以内勿用力擤鼻，或用其他物体刺激鼻腔，勿进食辛辣刺激性食物，以防刺激鼻咽部黏膜引起不适，避免剧烈运动及过度兴奋，防止伤口出血；避免受凉，预防感冒。②术后随访：术后随访是提高鼻内窥镜术疗效的重要阶段，可不断清除术腔的肉芽、血痂、滤泡组织及分泌物，解除术腔粘连，保持鼻腔至鼻窦的通气引流，有利于促进术腔黏膜尽早上皮化。出院前向患者详细说明复诊时间、地点和重要性，让患者自觉来医院复诊，使医生能观察术后恢复情况和判断治疗效果。讲明如不按时复诊，一旦鼻腔粘连不能及时发现，将延误治疗时机，甚至导致手术失败。出院后1个月内，每周回医院行鼻内镜鼻腔检查清理1次，第2个月，每2周一次，第3个月，每月1次，至术腔黏膜上皮化，一般就诊3～6个月。
4 讨论慢性鼻窦炎、鼻息肉的内窥镜手术是在直视下操作的，有利于彻底清除鼻窦病变及鼻息肉，减少对周围正常组织的损伤，尽可能保留鼻腔和鼻窦的结构和健康黏膜，改善和恢复鼻腔和鼻窦的生理功能。
因手术视野较小、位置深，特别是筛窦、蝶窦与颅腔眼眶视神经解剖关系密切，手术有一定难度。由于该手术需要护理人员多方面的配合，术前准备应充分，应由责任护士进行术前宣教，强调综合治疗的重要性，使患者保持情绪稳定，防止因紧张焦虑而导致不良反应。术后护士应认真观察病情变化，发现异常及时报告医生，采取相应的治疗措施，防止并发症的发生。规范化鼻内窥镜术的护理不仅注重做好患者住院期间的护理，并且扩展到指导患者做好出院后术腔恢复期的护理，讲解其重要性，以提高患者的依从性。护理工作对手术最终成功起重要作用，护理人员对此应有足够的认识。
参考文献[1] 许庚.经鼻内窥镜鼻窦手术发展[ J ] .中国耳鼻喉科—— 头颈外科，2004,11(11)：29-31.[2] 刁键.功能性鼻内窥镜手术后并发症的护理[ J ] .广西医科大学学报，2001,18(2)：182.[3] 韩德民.鼻内窥镜外科[M].北京人民卫生出版社，2001,183-199.
论文作者:吴美红
论文发表刊物:《医师在线》2015年7月第14期供稿
论文发表时间:2015/9/30
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