法国医疗保险制度及其启示，本文主要内容关键词为：法国论文,保险制度论文,启示论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
在法国社会保险的众多项目中，最人注目、涉及面最广、覆盖人数最多的一项保险就是医疗保险。在全国6000多万人口中，医疗保险覆盖了全体国民。1998年医疗保险的社会支出5864亿法郎，占整个社会保险支出的1/4左右。
一、法国医疗保险制度的历史沿革
法国的医疗保险属于社会保险体系的重要组成部分，它的发展与完善经历了一个漫长的历史过程。早在16世纪，法国就建立了济贫事务所等社会共济组织，1604年亨利四世曾颁布法令救助伤残病的矿工。1794年有关社会风险保障基金的条款被列入政府的文件之中，为现代社会保障制度的建立奠定了基础。1928年和1930年有关法律明确规定，工商界的工薪人员达到一定的工资水准，就可以享受疾病医疗保险。虽然尚未覆盖所有劳动者，但是在受法律保护和劳资双方共同筹资方面有了重大突破。
二战以后，在戴高乐政府的主持下，为了恢复经济稳定社会，法国制定了普遍的医疗保险基金制度，医疗保险覆盖范围逐步扩大。到1960年覆盖了农业从业人员；1966年覆盖了非农业部门的非工薪人员；1975年覆盖了首次失业的青年失业者。经过50多年的完善，至今这项保险制度已覆盖了全体国民。
1991年12月通过的《马斯特里赫特条约》，决定欧洲将实行统一货币。《马约》对加入统一货币联盟的国家，在财政赤字、公共债务、通胀率、汇率、利率等指标方面制定了严格的标准。在这个宏观背景下，1995年朱佩政府全面削减法国政府开支，对医疗保险制度在内的社会保障制度进行了紧缩性的改革。
二、基本医疗保险的目标和管理体制
法国建立医疗保险的目标十分明确。它主要是为了体现其福利国家的优越性；方便国民就医，使患者得到及时的治疗；协助他们承担大部分的医疗费用，使国民的个人医疗费用的负担降至各自支付的最低范围之内，又不至于过多地增加政府的财政负担，从而体现出民族互助共济精神。法国的现行法律规定，在法国领土上居住的居民，必须加入基本医疗保险。
法国医疗保险的组织机构十分复杂，是一个多元化的医疗保险系统。主要分成两大领域：一是基本医疗保险；二是补充医疗保险。
基本医疗保险隶属于法国就业与共济部管理。医疗制度按行业或阶层划分为5种不同的类型。在法国的大区和地区一级均有同类机构。
第一类是工商企业职工基本医疗保险，它覆盖工商界企业职工及其家属，参加这项制度的人数最多，大约占全国总人口的69.98%（1998年数，以下同）。
第二类是农民基本医疗保险。它覆盖了农业工薪者、农业经营者以及他们的家属，占全国人口的7.84%。
第三类是行政事业单位基本医疗保险。它覆盖国家公务员、地方公务员、社会保险认定的开业医生、大学生、国家电力公司、煤气公司等单位的工薪者，占总人口的12.26%。
第四类是特殊行业基本医疗保险。它覆盖矿工、国家铁路公司和巴黎公交公司职工、国家银行职员、军人、渔民、神职人员等，占全国人口的4.57%。
第五类是私营企业主和自由职业者基本医疗保险。它覆盖工厂主、商人、手工业者、自由职业者，占全国人口的5.35%。
根据1996年4月24日发布的法令，法国工商企业职工基本医疗保险有严密的组织机构加以管理。
最高层次是国民议会，负责社会保险的立法，审查批准社会保险基本预算。
其次，政府主管部门是就业与互济部，这是法国社会保险行政主管部门，负责制定政策，制定社会保险基金收支计划和监督检查，在大区和省设有卫生与社会事务局，是各大区、省的社会保险和社会事务行政主管部门，受就业与互济部和各地政府双重领导，以部领导为主。
第三个层次是社会保险的经办机构，法国社会保险经办机构十分复杂，有养老保险、家庭补贴、基本医疗保险等经办机构。
基本医疗保险经办机构及其组成如表所示。
注：FNMF：法国互助会全国联合会；UNAF：家庭协会全国联合会；UDAF：家庭协会地区联合会。
国家医疗保险金管理局负责调剂全国医疗保险金的收支平衡，向就业与互济部提交保险金预算情况的报告，建议制定和修改法规等事宜。
大区医疗保险金管理局负责大区内医疗保险金收支平衡的结算，监察某些疾病、工伤事故的预防措施执行情况，负责检查医生医疗保健业务的开展状况，并向有关部门提供权威性的实施方案。
地区级（相当于省）医疗保险金管理局负责本地区的医疗条例的执行，保障政府部门确定的社会卫生行动计划的完成，负责接纳投保人和发放医疗补助金等具体操作性事务。
上述机构是经办约占全国70%人口的第一类工商企业职工及家属的基本医疗的机构。后四类的基本医疗保险制度，其团体性、群体性和阶层性很强，分布分散，管理和经办方式各具特色，基本上采取团体和行业自行管理的模式。
三、基本医疗保险的运作与监督
依照历史沿革形成的传统，法国基本医疗保险基金主要来源是缴费，以工商企业职工基本医疗保险为例，由雇主和职工双方缴费，其数额按工资比例确定。40年代末，法国规定了缴费的最高限额，对于高收入者几乎算不上什么负担。
1967年以后，由于医疗开支日益加大，缴费取消最高限额，实行双轨制。工资在某一规定限额以下者为一比率，以上者为另一比率，根据收入总额计算缴费额。1984年取消双轨制，缴费额又逐年上升，1992年1月1日以后，雇主的缴费比率达到其工资开支总额的12.8%，工薪者本人缴费占其收入6.8%。到目前为止，不仅在职者缴费，领取退休金和失业金的人也要缴费。到1995年，退休人员缴费达其收入的1.4%，补充保险金缴费相当于其收入的2.4%。
除此之外的其他几类保险制度，缴费比例一般都高于此项制度，根据行业和阶层的差异，各自享受的待遇也不尽相同。例如国家正式职员，他们在住院时，不但可按比例享受医药医疗费用补助，而且还可以领取每天病假生活补贴，以使其工资被扣除的损失得到部分或全部补偿。法国医疗保险金的支付主要体现在对患者的医疗药费的报销比例上。总的来说，法国的基本医疗保险只能报销其总支出的2/3。另外1/3需要患者自理，或采取补充医疗保险等办法解决。这在宏观上有效地控制了医疗费用的开支。当然，对一些特殊情况也可以实行一定程度的减免。
法国医疗保险制度的运作方式有以下几个特点：
1.在通常情况下，投保者有权自由选择普通科医生。1996年改革条例出台后，患者必须在普通科医生推荐下方可找专科医生诊治。其中所需费用到自己投保的医疗保险部门报销，报销比例在2/3～3/4之间。
2.享受医疗服务，必须由社会保险部门认可的医生开出处方，所享受的医疗服务项目和药品都制定了严格的范围和目录。药品只限品种，不限数量。某些特殊医疗项目，必须事先征得医疗保险部门认定的监督顾问的同意。
3.患者医疗费用的报销比例根据医疗方式（如住院或门诊）、疾病谱、药品功能的差异而有所差别。在一般情况下，住院治疗的自理费用比例低于门诊的比例。从1993年8月1日起，在医生门诊费中，自理部分为30%；辅助治疗及化验检查支出中，自理部分为40%，绝大多数普通药品支出自理35%，有些药品，如价格特别昂贵或不可替代的药品，自理部分也可能为零。某些滋补强身的药品，自理部分可高达65%，甚至不能报销。总之，住院的全部费用，自理部分大约占20%。
4.为体现国家鼓励生育，照顾危重患者，防止疫情扩散，抚恤军人等社会政策，患者医疗费用自理部分在下列情况下可以适当减免：接受不育症治疗或检查者；6个月以上直至分娩前住院的孕妇；住院期超过一个月的患者；癌症、糖尿病、艾滋病患者；接受复杂手术费用高达一定数额的患者；出生不足一个月的住院婴儿；领取养老金和抚恤金的退役军人；有疫情扩散危险的传染病人医疗费用全免。
法国为了使社会保障基金运行正常而规范，建立了监督体系。这个体系可分为六个部分，从不同角度结成一个有效的监督网。(1)立法机关监督。国民议会审查、批准社会保险基金预算。(2)行政监督。就业与互济部主要负责：一是对全国基金会董事会的监督，如审批董事会章程，审查新当选董事的资格，董事会发生危机时有权解散它，组成临时董事会。二是负责全国基金会主任、副主任、财务主任的任免；对地方基金会主任、副主任、财务主任任职半年至一年后予以确认。三是审批劳资双方的社会保险协议，医疗保险基金会与医生行会的协议。四是审批基金会不动产、计算机、网络建设方面的报告，与财政部共同审批基金会经费预算。五是对地方基金会监管。(3)财务监督。财政部及其派驻地方的专员对基金财务制度和财务运转进行监督。(4)审计监督。由审计法院负责对基金会进行审计；向国民议会提交社会保险基金财务审计报告；应国民议会社会事务委员会的要求，对基金会进行调查；公布需要公开的审计结果。审计法院在各省有派驻机构，称社会保险审计省级委员会，由驻省的财政专员、卫生与社会事务局的人员、农业部驻省的人员，负责对本省的基金会进行审计，监督。(5)外部监督。社会事务总监和财政事务总监（分别在就业与互济部、财政部工作，但不属两部人员）在以下方面进行监督，一是根据对基金会的审查报告提出意见；二是确定地方卫生与社会事务局推荐的地方基金会领导后备名单。社会保险监督委员会，由国会议员任主任,政府代表、基金会董事会主席、基金会主任组成。该委员会不进行具体检查，主要是研究分析各类报告、材料后向国民议会提交研究报告。法国共有医疗、养老、家庭补贴等8个监督委员会。(6)内部监督。全国基金会对地方基金会的基金支出、基金会经费预算执行情况和法律、政策执行情况进行监督；负责地方基金会主任、副主任、财务主任任免事项。
四、补充医疗保险
在法国，基本医疗保险大约可承担患者医疗总费用的2/3，其余的1/3自理部分对于中低收入的家庭来说，是一个不小的负担。因此，越来越多的法国人自愿借助补充医疗保险来减轻自理医疗费的负担。1960年大约有29%的国民参加了这类保险，1970年升为43.5%，1998年达到87%。
法国有三种不同类型的补充医疗保险机构，主要按投保者的行业和工种划分，投保价格也不一样，保障范围也有些差异。第一种是互助保险公司或互助集团公司。在法国有这样的公司6500家左右，在补充医疗保险方面举足轻重。有60%的投保者参加这类保险，由于价格较低，适合中低收入家庭。另外，还有一些国营部门和私营企业职工加入，它所支付的医疗费用占全国医疗费用总支出的6.6%。第二种是依照法国保险条例进行管理的私人保险公司。这类保险公司在法国大约有80家，向它们投保的大多是非工薪人员，而且有70%的侨民在此投保，它所支付的医疗费占全国医疗费总支出的3.4%。第三种是民间互济会组织、全法国大约有20家。它由工会和企业雇主双方派同等数目的人员进行管理，同时又受社会保险法规的制约。参加这类保险的主要是私人企业职工，工人占绝大多数。全国有13%的人参加这种保险，它所支付的医疗费用占全国医疗费总支出的1.4%左右。
五、对我国的启示
1.医疗需求与供给的水平应与国家经济发展水平相适应，基本医疗保险应当体现“低水平、广覆盖”的原则。法国是世界上经济发达的国家。1998年国内生产总值达13060亿欧元，私营部门职工月均净工资收入1629欧元，比我国高出许多。但即便如此，法国家庭每年都要负担一定比例的医疗支出。我国实行基本医疗保险制度在全国才刚刚全面展开。我们不能奢望基本医疗保险制度可以把患者医疗需求全部包下来。基本医疗保险只能解决大部分人最基本的医疗需求。法国的医疗保险制度已覆盖了全体国民，而我国距离这个目标还有相当的差距。我国是发展中国家，人均医疗资源并不高，因此我国人民的医疗需求和供给水平都不能期望值过高，基本医疗保险目标的定位应与我国经济发展水平相适应。当前应继续推行“低水平，广覆盖”的基本医疗保险制度，首先覆盖城镇所有职工，大力发展农村合作医疗，使生产力的主导因素劳动者保持健康的体质，早日使广大农民摆脱缺医少药的困境，通过国家经济发展水平的不断提高，逐步改善全体人民的医疗水准。
2.强化社会医疗保险的管理和监督，运用行政、市场、法制等多种手段，使基本医疗保险制度运作规范。医疗保险制度的实行，涉及多种利益群体：患者、医生、医院、药品和医疗器具生产厂商、管理经办机构等。如何达到既满足广大民众对医疗的基本需求，又最大限度地节约医疗卫生资源，这是一个世界性的难题，包括发达国家在内都没有解决好。另外，一个设计得再完备的医疗保险制度，如果管理松驰，漏洞百出，监督乏术，在实施中也一定会失败。
法国的医疗保险制度，采用行政、市场、法制等多种手段，多管齐下，严格管理。从行政上说，法国除了有严密的管理机构外，全国还聘请了3000多名精通医术的监督顾问，他们的任务就是巡查医生诊断、开方和实施的医疗方案，有权向医生提出质疑，有权访问患者，对医生和医疗机构的违法行为可以诉诸法律。法国采取患者自由选择医生的制度，实际上是运用市场竞争手段，降低医疗费用，提高医术和服务水平。法国的医疗法规十分健全，各利益集团，如工会、雇主协会、医生行会、社保机构的代表依法进行对话、协调和谈判，对医疗保险基金的筹措、使用情况进行协议和评估，使各方的利益达到均衡点。这一点值得我国关注。基本医疗保险方案一旦实施，就应建立一系列配套的法规和实施细则，严字当头，堵塞漏洞，在“上有政策、下有对策”的情况下，制定更加完备的“应对政策”。
3.建立多层次的医疗保障体系，个人在医疗需求方面应承担一定的义务。法国医疗保障体系是多层次的：有政府推行的基本医疗保险，有民间组织、团体、党派举办的互济性补充保险，还有商业性医疗保险。此外，每个家庭还承担一定数额的医疗支出。1995年数据显示，法国社会保险支出比例为73.9%，互助补充保险支出为6.8%，商业保险支出为4.6%，家庭支出为14.7%。
我国在全面推进城镇职工基本医疗保险制度的同时，还应大力提倡并鼓励发展职工互助补充保险，农村合作医疗和商业性医疗保险，作为社会保险的有益补充。
国际上职工互助合作保险组织发展由来已久，法国于1898年就成立了全国性的职工互助保险组织。1922年世界上成立了第一个国际性互助合作保险组织——国际合作和相互保险联合会(1CA)，1992年更名为国际互助保险联盟(1CMIF)，现已有45个国家，72个集团和142个团体参加该组织，目前组织仍在扩大。
职工互助保险带有群众性、互济性、公益性、灵活性和管理民主性的特征，有助于强化职工自保意识，有利于我国“三条社会保障线”的建设，有利于社会稳定。建议把职工互助保险正式纳入我国社会保险体系，从立法建制上予以明确，认真总结各地在实践中创造的新鲜经验，对互助保险的宗旨、任务、资金筹措、支付方式、审计监督作出的明确规定，使其运作规范，健康发展。
4.大力发展民族商业医疗保险，迎接“入世”后保险业的国际竞争。法国商业医疗保险十分发达，约有87%以上的法国人都参加了补充性的商业医疗保险。投保者事先与保险公司签定合同，按照合同条例交纳保险金，10天以后便可生效。而我国的保险深度（保费占国民生产总值比例）仅为国际平均值的1/7，保险密度（人均保费额）仅为国际平均水平的1/30，保险市场的潜力十分巨大。商业医疗保险灵活多样，其保险项目，保险水平、投保方式、交费方式、领取方式都可以根据投保者的意愿设计确定。商业医疗保险，谁投保谁受益，权利与义务一致，有利于培育个人风险意识，保险公司按市场规则自主经营，不需要国家财政兜底，有利于减轻财政的压力。因此大力发展商业性医疗保险是一种明智之举。
我国“入世”在即，“入世”之后，国外的商业性人寿保险公司将在我国取得合法经营权。当此之时，我国应不失时机地发展民族人寿保险业，迅速扩大国内保险市场，提高服务水平，讲究商业信誉，迎接“入世”之后国际人寿保险机构与我国保险机构的业务竞争。
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