（中国医科大学附属第四医院胸外科 110032）
【摘要】目的：探讨改良Possum评分系统在预测胸外科手术患术后并发症及死亡率中的应用价值。方法：对本院胸外科2013年1月至2014年5月收治的108例行胸外手术患者进行术前改良Possum评分以预测患者术后的并发症及死亡率情况，并与患者实际并发症死亡情况进行比较分析。结果：本组108例患者发生术后并发症的有54例患者（50%），共计发生并发症例次79次，其中排名前三位的是发热24.05%、肺不张12.66%、伤口感染8.86%。术后共计死亡3例患者（2.79%），2例患者死于心力衰竭、1例患者死于脑梗死。术后发生并发症患者的术前生理学评分为15.96±1.57（分）、手术侵袭程度评分为(14.02±1.74）分，均显著高于术后未发生并发症患者的术前生理学评分为（14.02±1.44）分、手术侵袭程度评分为（12.76±1.53）分且差异均具有统计学意义（P<0.05）。术后死亡患者的术前生理学评分为（17.02±1.67）分、手术侵袭程度评分为（16.92±1.68）分，均显著高于术后存活患者的术前生理学评分为（14.28±1.47）分、手术侵袭程度评分为（13.16±1.61）分且差异均具有统计学意义（P<0.05）。Possum评分系统预测术后并发症的患者60例（55.56%）、死亡病例7例（6.48%）均略高于实际情况但差异均不具有统计学意义（P>0.05）。结论：改良Possum评分系统在预测胸外科手术患术后并发症及死亡率的预测值比实际值略高，但在统计学上与实际结果具有高度的一致性，所以期具有一定的临床应用价值。
【关键词】改良Possum评分；预测；胸外科；并发症；死亡率；价值
Application analysis of modified Possum scoring system in patients in the Department of thoracic surgery after surgery
Abstract：Objective Possum of modified scoring system in predicting the risk of postoperative complications in thoracic surgery and mortality in value. Methods 08 patients undergoing routine chest hospital thoracic surgery from January 2013 to May 2014 were treated with preoperative modified Possum score to predict postoperative complications and mortality situation, and with the patient died of complications actual situation comparative analysis. Results The group of 108 patients had postoperative complications occurred in 54 patients (50%), complications in patients with a total of 79 times occur, including the top three are fever 24.05%, atelectasis 12.66%, 8.86% wound infection. Three patients died after total (2.79%), 2 patients died of heart failure, and 1 patient died of cerebral infarction. Postoperative complications occurred in patients with preoperative physiologic score was 15.96 ± 1.57 (min), the extent of surgical invasion rated 14.02 ± 1.74 (min), were significantly higher in patients with postoperative complications occurred in preoperative physiologic score was 14.02 ± 1.44 (min), the extent of surgical invasion rated 12.76 ± 1.53 (min) and the differences were statistically significant (P <0.05). After the death of the patient's preoperative physiologic score for 17.02 ± 1.67 (min), the extent of surgical invasion rated 16.92 ± 1.68 (min), were significantly higher in patients with postoperative survival physiology preoperative score was 14.28 ± 1.47 (min) invasive surgery degree rated 13.16 ± 1.61 (min) and the differences were statistically significant (P <0.05). 60 cases (55.56%) patients Possum scoring system to predict postoperative complications, deaths in seven cases (6.48%) were slightly higher than the actual situation but the difference was not statistically significant (P> 0.05). Conclusio Possum modified scoring system in predicting the risk of thoracic surgery predictive value of postoperative complications and mortality was slightly higher than the actual value, but the actual results are statistically highly consistent, so in a certain clinical value.
Key words：Possum score improvement; forecasting; thoracic surgery; complications; mortality; value
胸外科手术在临床上属于常见的外科手术，但临床治疗中常借助肋骨撑开器撑开患者的肋骨进行手术，该手术对患者创伤大，术后容易发生各种并发症，严重者甚至导致患者死亡[1]。Possum评分系统最早是被人们用来推测胃肠道手术患者术后并发症和死亡情况。该系统主要从12项生理学指标评价患者的生理机能和6项手术严重程度评价患者的手术侵袭度评分[2]。Possum评分系统在欧美国家已发展成熟，其被广泛用于普通外科手术患者术后安全性的评估，特别是关于血管的手术风险的评估。本文对108例胸外科手术患者进行改良Possum评分，以推测患者术后各种并发症的发生和死亡情况。
1 研究对象与方法
1.1研究对象
以本院胸外科2013年1月至2014年5月收治的108例行胸外手术患者作为研究对象。其中男63例、女45例；年龄36～78岁，平均年龄（59.43±13.28）岁；其中：肺癌患者38例、食管癌患者32例、贲门癌患者15例、纵膈肿瘤9例、胸壁肿瘤12例，胸壁结核2例。
纳入标准：所有患者术前均经过临床医师检查及相关辅助检查（CT、MRI或病理检查）确诊，有明确手术指征的患者；所有患者均在本院接受手术治疗；术前均进行改良Possum评分。
排除标准：合并其他部位手术治疗的患者；既往有开胸手术史的患者；手术后转院治疗的患者。
1.2手术方法
108例患者，其中32例食管癌患者进行左胸食管切除联合胃胸内吻合治疗，15例贲门癌患者行食管切除，联合胸腔内胃吻合术治疗，38例肺癌患者根据病灶的大小及有无腋窝淋巴结转移选择肺叶切除术或者一侧肺全切联合淋巴结切除治疗。纵膈肿瘤、胸壁肿瘤和胸壁结核行病灶切除治疗。
1.3评分方法
根据胸外科手术患者的临床特征，对Copland等人建立的Possum评分系统进行改良和补充，改良后的评分系统中包含的心功能指标较多，使用术前白蛋白水平代替心率；在手术侵袭性指标中，主要采用手术时间、肿瘤分型、手术的根治程度分别替代手术种类、手术治疗范围及恶性肿瘤三项。本次研究中术后并发症预测值记为R1、手术后病死率记为R2。Copland方程：=-5.91+（0.16×生理学评分）+（0.19×手术侵袭度评分）；=-7.04+（0.13×生理学评分）+（0.16×手术侵袭度评分）。
1.4统计学分析
统计分析在SPSS17.0中进行。计量资料以（ ±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用百分率表示，比较采用卡方法检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1术后并发症情况及死亡情况
本组108例患者发生术后并发症的有54例患者（50%），共计发生并发症例次79次，其中排名前三位的是发热24.05%、肺不张12.66%、伤口感染8.86%。术后共计死亡3例患者（2.79%），2例患者死于心力衰竭、1例患者死于脑梗死。详见表1。
2.2改良Possum评分系统对术后发生并发症和死亡患者的评分结果
术后发生并发症患者的术前生理学评分为15.96±1.57（分）、手术侵袭程度评分为(14.02±1.74）分，均显著高于术后未发生并发症患者的术前生理学评分为（14.02±1.44）分、手术侵袭程度评分为（12.76±1.53）分且差异均具有统计学意义（P<0.05）。见图1。
术后死亡患者的术前生理学评分为（17.02±1.67）分、手术侵袭程度评分为（16.92±1.68）分，均显著高于术后存活患者的术前生理学评分为（14.28±1.47）分、手术侵袭程度评分为（13.16±1.61）分且差异均具有统计学意义（P<0.05）。见图2。
3讨论
1991年国外首次采用Possum评分系统评价外科手术患者术后并发症和死亡情况[3]。近年来，Possum评分系统已广泛用于外科手术预后的评估。随着医学诊断技术的不断提高和普及，患者围手术期的诊疗质量不断提高，明显降低外科手术后各种并发症的发生和因手术导致的死亡率大大降低。
据报道[4]，Possum评分系统可较为正确的预测部分外科手术患者术后并发症的发生情况，但对因手术造成的死亡评估多高于实际情况。因此，各个专业外科在原有Possum系统的基础上，结合自己专业独有的特点进行适当的调整，制成适合自己专业的改良Possum评分系统。
有文献报道[5]，Possum评分对胸外科手术患者术后常见并发症的预测较为准确，但对手术死亡的评估存在过高情况。本文的Possum评分系统预测患者术后死亡率为6.48%均略高于实际情况，与上述文献报道类似。造成该现象的原因可能为：（1）该评分系统中有关于病灶及周围组织的切除情况与胸外科的实际情况不符合。（2）随着医学的发展，手术技巧、护理质量和ICU技术的明显提高，多种手术死亡率大大降低。开胸手术对患者的肺功能损害较大，加上手术过程中患者取侧卧位，该体位使细胞外溶液因重力作用积聚在下垂肺区的肺间质，使该部位肺泡换气发生障碍，通气血流比例失调[6]。手术过程中未手术的肺通气过度，长时间的手术会使肺的机械性损伤越严重[7]。开胸手术患者多采用全身麻醉，麻醉时吸入浓度过高的氧气，会引起肺叶膨胀不全，术后肺的恢复能力受到影响。
对胸外科手术患者进行术前风险估计，既可以推测患者的手术治疗效果，还可指导手术治疗，手术前了解患者的身体机能，制定合适的个体化手术治疗措施。根据每个患者的生理学指标，术前适度调整患者的身体素质，尽可能纠正影响预后的因素，降低患者的术前生理功能评分。生理学评分较高的患者，可通过采用合理的措施降低其手术侵袭度评分来降低手术风险。从本文结果可看出，术前患者的生理学评分和手术侵袭度评分均影响着胸外科手术患者术后并发症的发生和死亡情况，与相关文献报道一致[8]。有研究报道[9]，术前生理学评分在18分以上患者术后较为容易发生并发症，因此，术前调整好患者的生理机能，向患者及家属解释清楚其对患者预后的重要性，取得他们的配合，有利于降低患者术后并发症的发生。
该系统在评分过程中需要注意的事项有：（1）由于不同时间段患者的生理学评分不同，故应尽量在术前进行生理学指标收集、评估。（2）资料的收集较为困难，如手术出血量无法正确估计，使得评估结果存在很大的误差。（3）Possum评分系统仅可估计术后1月内患者的死亡情况[10]，对患者的远期预后无法准确评估。
综上所述，改良Possum评分系统在预测胸外科手术患术后并发症及死亡率的预测值比实际值略高，但在统计学上与实际结果具有高度的一致性，因此，改良Possum评分系统对胸外科手术具有一定的临床应用价值。
参考文献：
[1]杨立伟,王洪琰,白世祥.改良Possum评分系统对胸外科术后患者并发症及手术死亡的预测价值[J].中国全科医学,2012,15(26):3034-3036.
[2]杨立伟,乔治斌,何宏涛,等.POSSUM评分在肺外科的应用研究[J].中国现代医学杂志,2011,21(5):684-687.
[3]姚华雄,王超,李岽健.POSSUM评分系统预测高龄患者胰十二指肠切除术风险的价值[J].中国普通外科杂志,2013,22(9):1122-1125.
[4]周密,张树明,傅捷,等.POSSUM评分系统及其改良方法预测人工关节置换的风险[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(39):7396-7398.
[5]孟涛,王飞,张茜,等.POSSUM评分系统预测高龄食管胃结合部腺癌术后并发症风险的临床应用研究[J].中国全科医学,2012,15(23):2626-2628.
[6]李珂,薛焕洲,王亚东,等.P-POSSUM评分系统预测60岁以上肝癌患者手术风险的价值[J].中国普通外科杂志,2011,20(7):691-695.
[7]付立新,张书钦.POSSUM及P-POSSUM评分系统在髋部骨折手术中的运用体会[J].山东医药,2011,51(28):85-86.
[8]Donati A，Ruzzi M，Adrario E，et a1．A new and feasible model for predicting operative risk[J]．Br J Anaesth，2004，93(3)：393.
[9]Sah BK，Zhu ZG，Chen MM，et a1.Effect of surgical work volume on postoperative complication：superiority of specialized center in gastric cancer treatment[J]．Langenbecks Arch Surg,2009,394(1):41-47.
[10]刘斯,赵建勋,印建中,等.60岁以上高龄患者急诊手术的风险评估[J].中国现代医学杂志,2012,22(28):106-110.
论文作者:姜文军,赵希彤,王晴,田野,刘思洋,田大力
论文发表刊物:《中医杂志》2016年12月
论文发表时间:2017/6/1
标签：患者论文; 评分论文; 手术论文; 术后论文; 并发症论文; 胸外科论文; 生理学论文; 《中医杂志》2016年12月论文;