江苏省盐城市大丰人民医院重症医学科 224100
【摘 要】目的：观察右美托咪啶联合丙泊酚对有创机械通气患者的镇静疗效、安全性及对治疗效果的影响。方法：选择50例有创机械通气患者随机分为两组，对照组（P组，25例）、实验组（D+P组，25例）。在给予常规内科治疗及有创机械通气的同时，对照组采取丙泊酚负荷量应用后维持剂量静脉泵入维持，实验组采用丙泊酚负荷剂量应用后右美托咪定维持剂量维持，比较两组镇静起效时间、停药后唤醒时间、呼吸机使用时间、ICU住院日、镇静过度发生率及心血管不良事件发生率。结果：两组在性别、年龄及APACHEⅡ评分方面无统计学差异，具有可比性（P＞0.05）；在镇静起效时间方面两组无明显差异（P＞0.05）；停药后唤醒时间实验组较对照组缩短（P＜0.05）；在呼吸机使用时间及ICU住院日方面实验组较对照组缩短（P＜0.05）；在心血管不良事件及镇静过度发生率方面实验组较对照减少（P＜0.05）。结论：右美托咪啶联合丙泊酚在有创机械通气患者中，有着良好的镇静效果，且能降低不良反应发生率，减少呼吸机使用时间及ICU住院日，减少治疗费用，值得临床推广。
【关键词】右美托咪啶；丙泊酚；有创机械通气
随着重症医学的蓬勃发展、机械通气的普及和规范化诊疗的实施，呼吸衰竭患者被救治，延长了患者的寿命[1]。呼吸衰竭本身会给患者带来的严重不适，使得患者易出现烦躁、焦虑等不良症状，严重可导致患者抗拒治疗。因此，适当的镇静治疗对增加治疗依从性、减少住院时间、降低治疗费用着重要的作用[2]。目前临床常用的有右美托咪啶和丙泊酚，两种镇静剂如何选择，是困扰临床医师的问题之一。我院2011年3月至2015年3月间收治50例有创机械通气患者使用这两种镇静剂进行治疗，现将临床治疗效果报告如下。
1 资料和方法
1.1 资料：选择我院收治有创通气的患者50例，其中慢性阻塞性肺病急性发作32例，成人呼吸窘迫11例，支气管哮喘7例，随机分为实验组和对照组，每组25例。排除标准：孕妇；心肌梗死；Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞；明显肝肾功能不全；血流动力学不稳定需要使用血管活性药物的患者；颅脑外伤的患者以及有吸毒或药物依赖患者。均达到以下需有创机械通气标准[3]：①严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出行胸腹矛盾运动，呼吸频率常＞35次/分；②长期不能排出呼吸道的分泌物；③危及生命的低氧血症（PaO2＜40mmHg或者PaO2/FiO2＜200）④严重的呼吸性酸中毒（PH＜7.25）⑤呼吸抑制或停止；⑥嗜睡伴有意识障碍；⑦无创通气失败或者存在无创通气禁忌症。
1.2 方法：两组均进入重症医学科加强监护治疗，均经口气管插管呼吸机支持通气，在加强气道管理同时予以化痰、平喘、支气管扩张药物、糖皮质激素应用、抗感染、维持水电解质平衡、胃肠内营养等对症支持治疗。镇静方面，实验组采用丙泊酚负荷剂量1mg/kg静脉推注，后用右美托咪啶以0.2～0.7μg·kg-1·h-1维持剂量静脉泵持续泵入；对照组采用丙泊酚负荷剂量1mg/kg静脉推注，继续使用丙泊酚以0.3～4.8mg·kg-1·h-1维持剂量静脉泵持续泵入；两组每隔2小时根据RASS镇静程度评分来调整持续泵入药物的剂量。
1.3 评估指标：入院后登记患者一般资料，包括性别、年龄、体重指数、既往病史、入院24小时APACHEⅡ评分，镇静目标：RASS镇静程度评分表进行评分，并且记录达到镇静目标的时间。以RASS评分-5～-4分为镇静过度，记录镇静过度发生例数。使用镇静药物期间，每天上午9时停用镇静剂并唤醒[4]，唤醒评估根据声音命令能睁眼，眼光追随医生，握拳或点头示意，能够完成以上3项任务的患者为清醒，记录停药后唤醒时间。低血压及心动过缓为心血管不良事件，以低血压为收缩压＜80mmHg或者比输注药物前值降低30%以下，或者舒张压＜50mmHg；心率＜50次/分或比输注药物前值降低30%以下。计算机械通气时间、ICU住院时间。
1.4 统计学方法：采用SPSS20.0软件进行处理，数据用均值±标准差表示，两组间定量资料比较应用独立t检验，计数资料应用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者基本资料比较：两组患者年龄、性别、体重指数及APACHEⅡ评分方面无明显差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。
3 讨论
呼吸衰竭患者极度呼吸困难，适当的镇静镇痛可以缓解患者紧张情绪、降低患者应激状态下的全身氧耗和代谢。马朋林等[5]研究表明对于有创机械通气患者，镇静治疗可以提高患者对人工气道的耐受性，降低呼吸机相关肺炎发生率。
理想镇静药物的特点包括无呼吸抑制、具有镇痛作用、起效快、清除半衰期短等。目前临床常用的有丙泊酚和右美托咪啶。其中右美托咪啶是新型高选择性2肾上腺素受体激动剂作用机制有以下几方面[6]：（1）作用在中枢蓝斑核内2受体，引发并且维持自然非动眼睡眠，模拟自然睡眠；（2）激动脑桥和延髓的2受体，抑制去甲肾上腺素的释放，有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制；（3）激动脊髓及脊髓、外周的2受体的亚型而产生镇痛作用。丙泊酚是临床最常用的麻醉药物，其主要特点为起效快、苏醒快。但其作用于中枢神经系统的机制尚未完全明确，有研究表明主要通过增强中枢抑制性神经传递，主要为-氨基丁酸受体来发挥麻醉作用[7]。这两种药物各有优点，均含有理想镇静药物的特征。
已有研究提示[8，9]单独应用右美托咪定与咪达唑仑及丙泊酚对比能够显著减少有创通气时间、降低谵妄发生率并提高舒适度；但右美托咪定需要快速负荷量给药，才能达到快速镇静的目的，快速负荷量给药增加了低血压、心率减慢等不良反应发生率；即使增加剂量，其达到镇静目标时间仍大于丙泊酚。有创机械通气为不适程度较高的治疗方式，故本研究选用了丙泊酚作为负荷量用药，主要是由于该药物起效快，与镇静目标一致。本研究中，两组镇静起效时间无明显差别，平均为0.83±0.2分钟，这与朱睿瑶等[10]研究一致。但单独使用丙泊酚镇静维持，有可能增加过度镇静、呼吸抑制及心血管不良事件的发生。故本研究选用右美托咪定联合丙泊酚使用的方法来使用镇静剂以观察联合镇静的疗效和安全性。结果表明联合使用这两类药物，在达到镇静目的同时显著减少了过度镇静、心血管不良事件发生率，并且保留起效迅速、快速唤醒等优点，显著减少机械通气时间及ICU住院日，达到理想镇静目标。由于本文中病例总数偏少未能对病死率对比研究，可在以后的工作中进一步研究。
综上所述，有创机械通气意识清醒患者需要镇静是普遍共识，右美托咪定联合丙泊酚镇静起效快，镇静效果确切，能使此类患者处于模拟自然睡眠状态，唤醒迅速，对血流动力学影响较小，减少机械通气时间、不良记忆和ICU住院时间，减少了治疗费用，值得进一步推广。
参考文献：
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[9]芦相玉，王宏涛，王世端，等.比较右美托咪定、丙泊酚、咪达唑仑辅助硬膜外麻醉镇静的效果[J].中国新药与临床杂志，2011，30（11）：873-877.
[10]朱睿瑶，冯丽芝，张迪，等.丙泊酚与右美托咪啶用于ICU中颅脑外伤患者镇静效果观察[J].现代中西医结合杂志，2014，23（14）：1563-1565.
论文作者:袁晓春,吴丽芳,顾伟
论文发表刊物:《航空军医》2015年15期供稿
论文发表时间:2015/12/10
标签：患者论文; 时间论文; 机械论文; 实验组论文; 药物论文; 呼吸论文; 剂量论文; 《航空军医》2015年15期供稿论文;