长沙市三医院 长沙 410000
摘要：目的：探讨微创经皮肾镜取石术（MPCNL）治疗肾结石的方法与效果。方法：回顾性分析236例采用MPCNL治疗的肾结石患者资料，男137例，女99例。平均年龄46岁。其中单纯肾盂结石28例，单纯肾盏结石43例，肾盂和肾盏多发结石105例，肾铸形或鹿角形结石47例，双侧肾结石 13例。结石大小2.0cm×1.0cm~5.0cm×4.5cm，平均3.0cm×2.0cm。结果：227例患者一期取石，9例二期取石。单通道取石204例，双通道取石29 例，三通道取石3例。1次取石175例，2次取石45例，3次取石16例。结石取净率87.6%（207/236），平均手术时间90min，平均住院12d.术中均未输血。6例术后并发出血，经输血、抗炎等保守治疗后治愈，1例并发气胸，经胸腔闭式引流术后治愈，其余未见严重并发症。
结论：MPCNL具有创伤小、出血小及并以症少等优点，治疗肾结石安全有效，尤其对肾结石再次手术治疗有较大优越性。
关键词：微创经皮肾镜取石术；肾结石
[Abstract]
Objective：To evaluate the feasibility and efficacy of percutaneous nephrolithotomy（MPCNL）in treating renal calculi.
Methods：The data of 236 patients with renal calculi who had undergone MPCNL were retrospectively analyzed.There were 137 men and 99 women.The mean age was 46 years（range，21-72years），of the 236 cases，28 had pelvic calculi，43 had calyx calculi，105 had pelvocalyceal calculi，47 had staghorn calculi，and 13 had bilateral renal calculi.The mean stone size was 3.0cm×2.0cm（ranged from 2.0cm×1.0cm to 5.0cm×4.5cm）.
Results：Of the 236 cases，227 underwent one stage MPCNL，and 9，two-stage MPCNL.The procedure was performed by single tract in 204 cases，by two tracts in 29 cases，and by three tracts in 3 cases.Lithotomy was done by one session in 175 cases，by two sessions in 45 cases，and by three sessions in 16 cases.The total stone clearance rate was 87.6%.The mean operative time was 90 min，and mean hospital stay was 12d.NO blood transfusion was needed during operation，6 cases experienced bleeding at and were cured by conservative treatment such as blood transfusion and anti-inflammation，and 1 cases had pneumothorax and were cured by closed thoracic drainage.No major complications were observed in other patients.
Conclusion：MPCNL has advantages of minimal trauma，less blood loss，fewer complications，and is safe and effective in treating renal calculi，especially for patients who will have the second procedure.
[Key words]MPCNL；Kidney calculi
1.前言
泌尿系结石是一个全球性疾病，在我国是最常见的泌尿外科疾病之一。尿石症在工业化国家的发病率约为 500/10 万，患病率约为 5%～8%[1]。传统治疗肾脏结石的肾盂切开取石和肾实质切开取石等手术方法，对患者创伤大，术中出血多且结石残余率高，对肾脏损害严重，术后肾脏功能恢复差，再次手术肾脏周围粘连严重，手术难度大[2]。体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）的出现曾彻底改变泌尿外科医生对泌尿系结石治疗的观点，可以将结石粉碎，利用天然的泌尿系通道将结石排出。ESWL 具有非侵入性、不需麻醉、可门诊进行和高效性的优点，成为泌尿系统结石的首选治疗方法，甚至有人认为ESWL 是无创的，以致于在 ESWL 应用的初期许多人认为所有的泌尿系结石都可以用 ESWL 解决，但随着对 ESWL 治疗泌尿系结石病例数的增加和治疗经验的积累，对 ESWL 的认识也逐渐加深，相关研究发现，无论第几代的碎石机，或采用哪种震波源，ESWL 可对肾组织造成一定的损害，尤其是对微小血管造成损害，短期内的多次碎石，甚至可造成肾功能的不可逆性丧失。在此背景下，从20世纪40年代开始，经皮肾镜取石治疗肾结石手术逐步发展起来，并进一步发展成为微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL），从而使很多不能接受ESWL治疗或ESWL治疗效果不佳的肾结石患者得到治疗，并大大减少了对病人以及对肾实质的损伤和术中术后出血量。本文搜集了在我院2 0 11 年 9 月 ~ 2 0 1 4年 3 月采用微创经皮肾穿刺造瘘与输尿管镜直视下腔内气压弹道碎石术治疗肾结石636例，现整理报告如下。
2.资料与方法：
2.1临床资料：本组 236例，男 137 例，女 99 例。左侧 125 例，右侧 98 侧，双侧 13 例。年龄21～72 岁，平均 46岁。单纯肾盂结石 28 例，单纯肾盏结石 43 例，肾盂肾盏多发结石 105例，肾铸形或鹿角形结石47例，双侧肾结石 13例。结石大小2.0cm×1.0cm~5.0cm×4.5cm，平均3.0cm×2.0cm。术前肾脏积水 180 例，轻度 56 例，中度 93 例，重度 31 例；既往有开放手术取石 9例，39例曾接受 1～4 次 ESWL 治疗（表 1，表2），输尿管上段结石，肾脏结石同时合并输尿管结石排除出本研究。
2.2 手术设备与方法
2.2.1 手术设备：C 臂 X 线机或 B 超；电视摄像系统；德国 Wolf F8.0/9.8 输尿管硬镜；MCC 灌注泵；Cook 公司 18G 经皮肾穿刺针；筋膜扩张器一套；碎石设备：科医人 100W 钬激光和瑞士 EMS 气压弹道碎石。
2.2.2 麻醉方式：常规持续硬脊膜外麻醉，4例全麻。
2.2.3 手术体位及患侧逆行插输尿管导管：取膀胱截石位，输尿管镜直视下患侧逆行插输尿管导管（5 F～6 F），逆行注水产生人工“肾积水”，留置气囊导尿管；改为俯卧位，于腹部下垫一枕头使腰背部成低拱形。
2.2.4 C 臂机或超声引导下定位穿刺、扩张：（1）C 臂机或超声定位经皮肾穿刺：113 例采用 C 臂机 X 线穿刺定位，122 例采用 B 超穿刺定位。X 线定位：穿刺前经输尿管导管注入造影剂（泛影葡胺稀释液）5～10ml 使集合系统显影，一般选腋后线 11 肋间或附近区域建立经皮肾工作通道。穿刺进入集合系统，拔出穿刺针芯有尿液流出（图 3），C 臂机摄片观察是否为要穿刺肾盏，如是目标肾盏，置入 0.0889 cm 斑马导丝，如不是目标肾盏，调整穿刺位置重新穿刺，直至穿刺进入目标肾盏。B 超定位：超声检查肾脏及肾周脏器，定位结石所在的肾盏或肾盂，然后在肾脏的纵切面或横切面，通过穿刺支架，沿超声穿刺引导线，将 18 G 肾穿刺针穿刺进入结石所在的积水肾盏或直接穿刺至结石的表面，拔出穿刺针芯有尿液流出，置入超声导丝。（2）经皮肾扩张：于穿刺鞘周作 0.5cm 小切口，退出穿刺鞘，在斑马导丝或超声导丝引导下依次采用筋膜扩张器将通道扩张至 16 F，从 8 F 开始，以 2 F 递增，退出筋膜扩张器，仅保留 Peel-away 鞘于通道内，固定导丝以防滑出。
2.2.5 经皮肾通道碎石、取石：Peel-away 鞘顶住结石，通过Wolf F8/9.8硬质输尿管镜，气压弹道碎石或钬激光（Ho：YAG）将结石粉碎，碎石中强调对结石的粉碎程度，当击碎部分结石时，在液压灌注泵高压脉冲水流和逆行留置的输尿管导管人工注水冲洗的双重作用下将碎石冲出，较大结石可用取石钳取出，如此反复直至结石取净。手术过程中不断的碎石与取石，防止碎石在水压冲洗下进入其他肾盏。一个肾盏结石取净后检查其他肾盏有无结石，发现结石继续碎石取石。对术中出血视野模糊，结石较大难以在合理时间内结束者及因体位不适不能继续手术者则行Ⅱ期取石。术毕常规留置5F～6 F双J管和16F肾造瘘管。
2.3 术后注意事项及处理：
（1）、术后密切观察患者体温、导尿管和肾盂造瘘管尿色，术后肾盂造瘘管常规夹闭 3小时后开放引流，了解肾盂造瘘管是否通畅，常规术后患者平卧 2～3 天。
（2）、注意患者术后有无手术侧腰部胀痛主诉，观察手术侧腰部有无肿胀，了解有无肾周尿外渗。
（3）、如术后尿色和肾盂造瘘管引流液颜色较深，适当应用止血药。观察患者有无术后寒战、发抖，注意保暖，常规广谱抗生素抗感染，如术后体温持续升高，根据肾盂尿细菌培养敏感性调整抗生素。
（4）、如患者要行Ⅱ期 mPCNL，保护好肾盂造瘘管以防脱落。
3 结果
本组227例行一期穿刺取石。9例行二期取石，其中有2例因出血较多视野不清；7例穿刺扩张后，发现为脓肾，留置肾造瘘管引流1周后取石。单通道取石204例，双通道取石29例，三通道取石3例，平均手术时间90min，肾造瘘管留置时间平均为6d，平均住院12d。207例患者结石取净，结石取净率为87.6%。29例术后KUB示残余肾盏结石，10例行残石ESWL术。术中均未输血，术中、术后有轻度血尿，一般术后3d左右转清。6例 术后并发大出血，经输压积红细胞，给予抗炎、止血药物及绝对卧床 休息等保守治疗2周后，5例痊愈，1例行高选择性肾动脉栓塞止血治愈。有1例拔除肾造瘘管后出现气胸，行胸腔闭式引流术后痊愈。（表3）
4 讨论
从20世纪40年代开始，经皮肾镜取石治疗肾结石手术逐步发展起来。但传统的经皮肾镜取石术，通道扩张较大，容易损伤叶间血管，撕裂肾盏颈而引起大出血，术后肾皮质疤痕较大，同时较粗的肾镜很难通过狭小的肾盏颈，多发肾盏结石不易取净，影响了该项技术的临床推广应用[3]。经皮肾穿刺微造瘘处理肾结石，患者创伤小，皮肤仅需切开 1.0cm左右，肾实质穿刺孔仅F16，大大减少了术中、术后出血的可能性，手术对肾功能无影响，术后不引起肾皮质瘢痕[4]。输尿管硬镜细小，可以到达肾盂及大部分肾盏，尤其是有些盏颈较小而肾镜不能到达的部位。大大提高了结石取净率，残余结石还可以再配合ESWL术治疗。
4.1 穿刺定位方法的选择 本组绝大部分采用B超定位，少数病人采用C臂X线机定位。X线定位准确，图像清晰，注射造影剂后能清晰显示肾盂和各肾盏。但X线仅能提供平面图像，对患者及医生均有放射性损害。B超定位引导准确，无射线，可以在皮肤距肾 结石的距离最短处穿刺，提高了手术成功率，还可以选择肾皮质最 薄处穿刺，减少术中、术后出血的可能性。但B超定位对技术要求较高，操作中如肾盏内进入气体，超声不容易显示针尖及结石，当结石数目较多时，不能用注射造影剂的方法证实结石所在肾盏位置。
4.2 穿刺肾盏的选择 穿刺肾盏的选择原则是考虑被穿中的肾盏能最大限度观察肾盂和各个肾盏，尽可能取出其他肾盏的结石[4]。因此，穿刺中盏最为常用，通过中盏颈可观察肾盂及上、下盏，可同时处理肾盂和各个小盏结石，对于单纯肾盂结石，穿刺中、下盏均可；单纯肾盏结石，可直接穿刺有结石的肾盏。
4.3 手术操作技巧及注意事项（1）穿刺成功，建立经皮肾取石通道后，应始终保 持p e e l - a w a y 鞘在肾集合系统内。（2）手术过程中如发现肾内积脓，应避 免 一 期 取 石，以 免 引 起 大 出 血 和 全 身 感 染、败 血 症 等。可 留 置 肾 造 瘘 管 引 流，同 时 抗 炎，1 周 后 再 二 期取石。（3）取石过程中，有时由于角度偏移，不能迅速找到盏颈，可通过输尿管导管注入空气或稀释美蓝帮助寻找。（4）取石时，较 小的结石可直接用水冲出，较大结石经气压弹道碎石后冲出，如遇 出血影响视野，应及时停止取石，用扩张器插入鞘内堵住数分钟，待出血停止后再取石或留置肾造瘘管，不必强求一次取净结石。若肾造瘘管引流液较红，可夹闭造瘘管5~10min，一般能达到止 血的目的[5]。（5）取石时如遇肾盏多发性结石，可将安全导丝留置在 盏内，便于再次取石时，能循导丝准确、迅速地找到有结石的肾盏。（6）第1次取石后，应保留输尿管导管，或顺肾盂插双J管到膀胱，以防止残石掉入输尿管，并便于下次取石时能迅速辨认肾盂及各 盏。（7）再 次 取 石 时，应 仍 在 窦 道 内 置 入 P e e l - a w a y 鞘 作 为 工 作 通 道，防止窦道水肿和破坏，以便反复经窦道操作取石。（8）对由于角 度和方向问题输尿管镜不能达到的小盏，如估计结石能通过盏 颈，再次取石前患者可行体位排石。（9）动作要轻柔，切忌粗暴或大 幅度摆动镜子，以免损伤肾粘膜或撕裂盏颈引起出血。（10）术后留置肾造瘘管尽量置入肾盂内，深度适宜，引流通畅。
4.4 并发症的防治 国外文献报道MPCNL术并发症发生率5%~14%[6]。本组为3.0%（7/236），并多发于此项技术实施早期阶段，MPCNL术的 常 见 并 发 症 有大出血，胸腔积液（或气胸）、腹腔积液、肾贯通伤、肠管损伤、电解质失衡、感染等[7]。其中出血是最多见、最严重的并发症，大多数给予输血、抗炎等保守 治疗可治愈，少数病例需行肾动脉造影，高选择性动脉栓塞止血。要重视并发症的预防，对并发症有深刻的认识，如出现并发症能及时正确地处理，才有利于此项技术的广泛开展。
4.5 术后留置双J管的问题 本组早期患者术后均常规留置双J管，后期有少数病例未留置双J管，肾造瘘管均能顺利夹管拔除，伤口愈合出院，无并发症。我们认为以下几种情况可考虑不留置双J管：（1）确定结石已取干净，术中无出血，肾内无感染；（2）盏内残石较大，估计难以通过盏颈掉入输尿管引导起梗阻。可节省费用并避免取双J管的痛苦。
参考文献：
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[7]刘忠译，李世俊，张福庆，等.微创经皮肾镜取石术手术并发症分析[J].中华泌尿外科杂志，2006，27：447-449.
论文作者:周毅波,南小新,罗飏,张俊
论文发表刊物:《健康世界》2015年24期
论文发表时间:2016/3/11
标签：结石论文; 肾盂论文; 术后论文; 瘘管论文; 输尿管论文; 肾结石论文; 手术论文; 《健康世界》2015年24期论文;