关键词：肺结核患者;社区随访管理;工作思路探讨
[中图分类号]R521 [文献标识码]A [文章编号]1439-3768-（2019）-1-CR
肺结核病是慢性传染病之一,严重危害着人类的健康。依据《中国结核病防治规划实施工作指南》，目前我国对肺结核患者实行以不住院化学治疗为主的方案，采用医院诊治，疾控督导，社区随访管理的模式，大量的工作在基层，基层的管理思路、管理方案、管理成效直接影响到肺结核患者的治愈率，复发率以及康复回归社会的能力，因此，社区的肺结核患者随访管理显得尤为重要。为了提高肺结核患者的治愈率，探索科学可行的社区管理工作思路，我们重点对平川区2012－2017年期间的61例不规则治疗肺结核患者病例资料进行数据分析，追踪不规则治疗的原因，探讨更为切合实际的社区管理工作思路，为肺结核病患者的管理治疗提供科学的基本数据。
数据来源与方法
1.数据来源于平川区2012－2017年61例不规则治疗肺结核患者病例档案资料及国家肺结核病人管理网络直报系统。
2. 不规则治疗的定义参照《中国结核病防治规划实施工作指南》（以下简称《指南》）。即病人全疗程中累计服药次数占应服药次数的百分比＜90%为不规则治疗。
3.对不规则治疗患者家庭经济情况进行调查,并对除药物不良反应以外其它原因造成不规则治疗患者的社区随访管理医生的学历及专业进行调查。
结果 1.不规则治疗病例年龄性别分布:平川区2012－2017年共收治肺结核病人962例，男性576人，女性386人，男女性别比为1.49:1，其中不规则治疗病例61例，占所收治病例总数的6.34%。不规则治疗病人中男性41人,女性20人,男女性别比为2.05：1，年龄性别分布上以30-50岁男性病例最多，占19例，占不规则治疗病人的31.15%。不规则治疗与同期收治病人两者相比X2=2.71,P∠0.05,有统计学意义。
2.不规则治疗病例居住地分布:不规则治疗病人来自不同的居住地,城镇36例,村镇25例,在同一居住地居住时间不到三个月的流动病例11例,分别占不规则治疗病人的59.02%、40.98%、18.03%，以城镇病例最多。
3. 不规则治疗原因
（1）不规则治疗病例中包括各种原因的中断治疗。61例不规则治疗病例中以药物不良反应中断治疗45例,以其它原因中断治疗者16例,分别占不规则治疗人数的73.77%、26.23%,在药物不良反应中占居前二位为胃肠道反应和肝脏损害，皮疹和合併其它疾病者次之，分别占药物不良反应的61.55%、20.51%、7.69%、10.25%。在其它原因中断治疗的病例中，外出（三个月以上）6例，症状缓解自认为治愈者4例，本县区无固定住所的4例，依存性差的2例，分别占因其它原因中断治疗的37.50%、25.00%、25.00%、12.50%。
（2）依据《指南》定义，参与肺结核患者随访管理人员包括：村医或社区医生。我们对除药物不良反应以外的16例其它原因造成的不规则治疗的患者的随访管理医生的学历及专业进行了分析，其中医师2名、护士8名、村医6名；本科学历1名、专科学历10名、中专学历5名，西医临床专业医生为0，中医针炙专业医生2名。在随访管理医生中以专科护士居多。
4.不规则治疗病人家庭经济状况分析: 病人家庭人均收入与当年本区统计局发布的城镇、农村居民可支配收入平均水平相比较，低于当年人均可支配收入水平的病人39例，高于可支配收入平均水平的22例，分别占不规则治疗病例的63.93%、36.07%。在低收入病例中，其中城镇病人15例，农村病人24例，分别占低收入病例的38.46%、61.54%，在高收入病例中，其中城镇病人16例，农村病人6例，分别占高收入病例的72.72%、27.28%。不规则治疗以城镇的高收入病例和农村的低收入病例为主。病人的不规则治疗与家庭的经济状况有一定的关系。
讨论
1. 本文收集的平川区2012－2017年不规则治疗肺结核病例共61例，占同期登记肺结核病人962例的6.34%，即规则治疗率为93.66%，达到了《指南》要求的规则治疗85%以上。不规则治疗率低于卫生部《中国结核病防治社会评价结果》中报到的“漏服和中断治疗比例降低到18%以下的标准”。
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2. 药物不良反应是导致不规则治疗的主要原因，其中以胃肠道反应为主，肝损害次之，这与有关文献报道的“抗结核病化疗药物不良反应发生率以胃肠道反应为主，以肝脏损害对病人的危害最大”相吻合。
3.其它原因引起的不规则治疗，绝大多数是主观因素引起，这些因素是通过努力可以克服的。本次调查的16例由其它原因造成不规则治疗患者社区随访管理医生中，以护士居多，专业知识相对匮乏，不能适应患者全程规范治疗及康复训练的专业知识指导。
4.本文调查的不规则治疗病人中以男性为多，占68.42%,在地域分布上以城镇多,占50.88%,表明男性在较长的疗程中比女性更不容易坚持全程,治疗依存性差。城镇病人较农村病人居住环境优越，信息来源广，但受到的干扰也多，接受疾病治疗不科学解释的板本多，容易偏听偏信，提升了这个群体不规则治疗的比例。
5.经济因素也可能是影响不规则治疗的另一因素,分析中发现农村的低收入家庭和城镇的高收入家庭不规则治疗的病例明显增多,分别占低收入家庭和高收入家庭的66.67%、76.19%。分析原因可能是农村低收入家庭因劳力缺乏，经济困难，症状缓解后还要经营农田，外出务工，由于劳累或时间的紧迫，有时就忘记了服药，或者自认为治愈停服药物。城镇高收入家庭病人就医条件优越，择医心理严重，选择医院，选择医生，往往会造成服药的中断。
随访管理工作思路
肺结核病的传播严重危害了居民的健康安全，因此，作为基层的社区医疗服务体系是预防和治疗结核病至关重要的第一道防线。所以提出了以下几条工作思路。
1.完善基本保障设施：以属地管理为原则，建立社区防痨责任区，完善综合医院相关专业与基层的帮带机制，健全的各级防痨组织，及时发现、及时登记、及时治疗。强化社区医师的培训，提高业务水平，实行基层医师的考核制度，保障职业防护设施。
2.加强健康教育：应积极向居民普及防痨知识，采用形式多样的宣传方式，宣传内容要求简明扼要，居民易学易懂，杜绝过多的医学术语，宣传道具力争做到长久耐用，最好进入居民家庭，提高居民知晓率，增强居民自我保护意识，掌握肺结核病的基本临床症状、传染途经及预防措施。
3.充分利用签约机制：庭医师签约机制是新时期基层卫生工作改革的新举措，在新模式下要充分发挥家庭医师的便利优势，极积引导患者就医，提供国家惠民优惠政策信息渠道，使患者真正享受到国家医疗实惠，减轻患者医疗负担，提高治愈率，增强患者回归社会的能力及家庭医生的亲民指数。
4.认真落实双向转诊制度：肺结核患者的管理属于国家基本公共卫生的项目之一，对于患者的诊断、治疗及随访管理都有明确的分工，归口医院负责患者诊治，社区卫生机构负责患者的发现及随访管理，两者之间了联系纽带是双项转诊制度，社区推送患者到医院诊治，医院诊治后转社区进行随访管理，这样既能及时发现患者，又能督导患者全程规范治疗用药，还能及时发现并处理治疗过程中的用药不良反应及其它并发症。另一双项转诊是针对外出误工人员的双项转诊，在未完成全程的患者外出时务必将患者档案信息及治疗方案转入居住地，继续接受治疗，返回原籍时如果疗程未完成者，可将患者信息及档案转回，这样就能降低不规则治疗的发生机率。并且国家在此项目中提供了一定的经费支持，实为一项切实有效的管理机制。因此，社区应严格认真落实双项转诊制度。
5.进行心理康复指导：为确保患者能够规范接受治疗，社区医师应注意帮助患者进行心理康复指导，普及康复知识，讲述治疗成功病例，树立战胜病病的信心，消除病人恐惧和焦虑的心理，养成良好的生活习惯及卫生习惯，增强适当的体能训练，学习一定的劳动技能。
6.观察疗效总结经验：在患者的随访管理中应认真观察疗效总结经验，更大程度的降低药物胃肠刺激及对肝脏毒性损害，在不降低疗效的前提下，建议医疗机构调整化疗方案，并采取一系列行之有效措施，针对不同情况进行对症处理，包括耐心劝导病人、适当延长疗程、用辅助药物，积极为病人完成治疗提供可能的条件。
7.加强业务人员技能培训：本文强调要注重对社区随访管理人员的专业选用，特别是文化程度及专业知识，一般情况下选用具有相关知识的医师做为随访管理人员，在随访过程中能够及时发现并处现药物不良反应及简单的并发症，为患者的转诊创造一定的条件。
参考文献：
[1]楚建刚.浅议结核病防治工作策略[J].世界最新医学信息文摘,2015,(90):312-313.
[2]郑雅楠,张晨,辛秀梅,张海涛,马金凤.结核病现状及其预防策略[J].中华保健医学杂志,2015,(02):151-153.
[3]廖锦政.结核病预防研究进展[J].右江医学,2014,(02):240-242.
[4]杨淑琴,曹艳棠.社区开展预防结核病健康教育的效果评价[J].当代医学,2013,(25):160-161.
论文作者:王丹
论文发表刊物:《大众医学》2019年1期
论文发表时间:2019/5/14
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