吴峰 罗太行 熊松 赵兴旺
（贵州省仁怀市人民医院；贵州仁怀564500）
【摘要】 目的 评价有限切开KSS系统内固定术治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床疗效。 方法 采用经后路有限切开KSS系统内固定术治疗胸腰椎爆裂性骨折30例。男21例，女9例，年龄 24-57岁，平均36.8岁。所有患者均为外伤性骨折，其中5例合并骨质疏松。随访观察患者疼痛视觉模拟评分及影像学改变情况。 结果 所有患者术后均获经6-18个月，平均12个月的随访。术前、术后一周及末次随访。椎体前、后高度和cobb角等指标较术前均有显著改善。随访期间有3例患者出现了椎体高度丢失，考虑与骨质疏松及过早下床负重活动有关。其余病例均达到了满意的疗效。 结论 有限切开KSS系统内固定术较传统的经后路切开复位内固定术和普通脊柱微创内固定术在胸腰椎爆裂性不稳定型骨折的治疗上具有明显优势。
【关键词】脊柱骨折；微创技术；内固定器
随着现代工业及交通运输业的发展，胸腰椎爆裂性骨折是临床上常见的脊柱创伤。其特点是椎体的中柱受累，约占胸腰椎骨折的17%，为垂直压缩暴力或垂直伴屈曲压缩暴力所致（1）。既往我们通常采取传统后路切开复位钉棒系统内固定术或近年来兴起的后路微创钉棒系统内固定术。两种手术方式各有优缺点，我们本次介绍的经后路有限切开KSS系统内固定术，结合了两种术式的优势，起到了扬长避短的效果。2012年5月至2013年9月，我们采用此种术式对所收治的30例胸腰椎爆裂性不稳定型骨折患者进行了手术治疗，经术后近2年的随访，疗效满意，现将结果报告如下。
资料与方法
一、一般资料
本组患者30例，男性21例，女性9例；年龄 24-57岁。患者均为外伤性骨折，其中5例合并骨质疏松。按Denis分型，均为累及前柱、中柱但后纵韧带完好或损伤轻微，病椎椎体高度丧失小于50%，且无椎管占位及神经损伤症状的单个椎体爆裂性不稳定型骨折。致伤原因：高坠伤15例，车祸伤10例，重物砸伤5例。受损椎体：T12 10例，L1 13例，L2 6例，受伤至手术时间为2-5天。
二、手术方法
病例全部采用全麻，待麻醉生效后，取俯卧位，通过体表标志定位病椎椎体棘突后，C型臂X光机下利用4枚克氏针定位病椎上位及下位椎体关节突关节，并体表画线标记。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术区消毒、铺巾，标记线处做有限切开，每个切口长约3.0cm，逐层切开皮肤、皮下及腰背肌筋膜，经最长肌和多裂肌肌间隙暴露关节突及横突，确定“人字脊”, 直视下以“人字脊”顶点为进钉点逐个攻入椎弓根螺钉，C型臂X光机下确认置钉情况及入钉深度，确认位置满意后，安置预弯的连接杆，对病椎进行撑开，尽可能恢复椎体前、后高及上、下椎间隙高度。最后C臂X光机确认。
三、术后处理
术后患者卧床休息、腰部弹力腰围保护性制动，定期切口换药，术后10天拆除缝线，指导患者行腰背肌功能锻炼。卧床时间不少于2月，具体时间根据不同病患复查CT显示的骨折愈合情况而定。2月后佩戴支具下床活动。
四、术后随访及疗效评价指标
所有患者均记录手术时间和出血量，术后采用电话及门诊复查的方式进行随访。通过术前、术后1周及末次随访时X线检查，对比伤椎前、后高及cobb角矫正及丢失情况，评估手术效果。采用VAS评分评估患者疼痛变化情况，用CT平扫观察伤椎椎体内骨质愈合情况。
结果
一、手术情况
均一期完成手术，手术时间50-90min，平均60min；术中出血量30-70ml，平均45ml。
二、伤椎复位情况
术前、术后1周及末次随访时在X线片上测量伤椎前、后缘高度及cobb角度变化，结果显示术后1周及末次随访时cobb角度均较术前有显著改善。
三、术后随访情况
30例患者，经6-18个月，平均12个月的随访。切口均一期愈合，至末次随访无死亡及失访病例。有3例患者在随访期间出现了内置物松动、病椎高度丢失。原因考虑为：1、我院地处经济欠发达的基层，部分农村患者因生活所迫，无法做到卧床2月后佩戴支具下地活动；2、部分患者术前存在骨质疏松。其余病例随访期间内固定物无松动、断裂及脱棒现象，无其他并发症发生。
四、骨折愈合情况
术后3个月时X片显示伤椎高度无明显丢失，CT平扫显示伤椎椎体内骨折线模糊。6个月时CT平扫显示伤椎椎体内骨质密度等同于上、下相邻椎体。
讨论
脊柱胸腰段爆裂性骨折好发于T12-L2椎体，根据Denis三柱理论凡是包含中柱的两柱损伤均为不稳定性骨折（2）。虽然至今为止对脊柱胸腰段椎体骨折的治疗一直争议颇多，但是1953年Hold-sworth指出，所有不稳定性骨折均应采取早期切开复位，近年来多数学者主张采用坚强内固定，保证脊柱具有足够的稳定性，以满足早期下床活动的要求，减少并发症，尤其是晚期腰背痛的发生及程度有很大作用。随着科学的发展，内固定技术和内固定器械有了明显的改进，多数学者和医师认为切开复位内固定治疗不稳定性胸腰椎骨折是合理有效方法（3）。我们开展的有限切开KSS系统内固定技术就是此类手术治疗方法之一。传统的后路切开复位内固定术，手术时间长、创伤大、出血多、对后柱的损伤大。近年来出现了脊柱微创内固定技术，该技术的出现对正常组织的损伤确有明显减轻，但该手术术前及术中需反复多次使用C型臂X光机对入钉点定位及置钉情况（置钉角度及深度）进行调整，无形中增加了患者及手术人员的X线摄入。我们所介绍的手术方法不仅继承了微创手术损伤小、时间短、出血少等优势，同时术中我们对椎弓根钉入钉点采用经椎旁肌间隔入路，不损伤后方肌肉组织附着同时保持了脊柱后柱结构的完整性，仅对局部做了有限显露，直视下操作，置钉准确性高、破坏小。术前我们仅需借助C型臂X光机对入钉位置做大致的一、两次定位即可，从而明显减少了患者及手术人员的X线摄入。与此同时，随着该技术在我科的开展和逐步成熟，也为日后我们在探索运用该技术治疗有椎管占位或需椎体间植骨的胸腰椎骨折病例奠定了坚实的基础。
参考文献
（1）贾连顺 现代脊柱外科学. 北京：人民军医出版社，2007.633
（2）孙树椿、孙之镐 临床骨伤科学（第二版）.北京：人民卫生出版社，2014.944
（3）贾连顺 现代脊柱外科学. 北京：人民军医出版社，2007.635
论文作者:吴峰,罗太行,熊松,赵兴旺
论文发表刊物:《医师在线》2016年3月第6期
论文发表时间:2016/6/16
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