（建德市第一人民医院 浙江 建德 311600）
【摘要】目的：通过建立急性缺血性脑卒中静脉溶栓闭环管理，缩短患者从就诊至溶栓治疗时间（DNT）。方法：对溶栓流程中导致延误因素进行分析，找出导致失效的根本原因，制定改进措施。结果：流程优化后，DNT由改善前（63.52±15.092）分钟缩短至（53.75±16.220）分钟，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：急性缺血性脑卒中静脉溶栓闭环管理的建立，可有效缩短DNT。
【关键词】脑卒中；静脉溶栓；时间；院内延误
【中图分类号】R743.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）18-0039-02
Closed-loop management of intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke in primary hospitals
Wang Weiqing,Wang Li,Zhen Yuting
The First People’s Hospital of Jiande,Jiande,Zhejiang 311600,China
【Abstract】Objectives By establishing closed-loop management of intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke, the time from consultation to thrombolytic therapy (DNT) was shortened.Methods Set up a research team to analyze the delay factors in thrombolytic process,find out the root causes of failure,and formulate improvement measures.Results After process optimization,DNT decreased from (63.52±15.092) minutes before improvement to(53.75±16.220)minutes,with statistical significance.Conclusion Closed-loop management of intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke can effectively shorten DNT.
【Key words】Stroke;Intravenous thrombolysis;Time;Hospital delays
有研究表明[1]卒中目前已成为我国第一大致残致死性疾病。每年新发病例超过200万，其中将近80%的卒中患者因为各种残障存在而不能独立生活[2]。因此，对卒中的规范治疗，特别是急性缺血性脑卒中超早期给予静脉溶栓治疗，以降低患者致死致残率，改善预后，一直是神经科临床医师关注的焦点，并被我国和许多国家指南推荐[3-4]。
时间延误是影响大多数急性脑梗死溶栓治疗及预后的重要原因[4]。2015年4月中华神经科杂志发表《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》进一步强调缩短患者从就诊至溶栓时间（door-to-needle，DNT），对改善患者预后具有十分重要意义[3]。
本文通过多学科联合协作，建立医院急性缺血性脑卒中静脉溶栓闭环管理，进一步了解对缩短DNT及改善患者预后方面影响。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年1月—8月实施闭环管理前，我院收治急性缺血性脑卒中，并接受阿替普酶静脉溶栓治疗的33例患者为对照组，2017年9月—2018年10月实施闭环管理后，收治阿替普酶溶栓治疗32例为研究组。
两组患者一般情况统计，研究组患者中男性24例女性8例，平均年龄（64.78±17.042）岁，对照组患者男性17例女性16例，平均年龄（69.76±12.701）岁，两组一般资料差异无统计学意义。
1.2 方法
1.2.1计划阶段（plan） 成立以医务部主任为组长的质量改进小组，神经内科主任、急诊科主任、急诊科护士长、120中心主任、检验科主任、放射科主任、信息技术工程师等是小组成员，明确各成员在持续质量改进中职责，按照要求严格执行。
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1.2.2实施阶段（do） 按照DNT各时间节点要求，质量改进小组采取定期与不定期检查相结合的方式，对溶栓各个环节进行追踪检查，并要求各科室进行自查。
1.2.3检查阶段（check） 分析 PDCA 实施前的溶栓流程，发现溶栓流程中存在一定的缺陷和不足，并未实现闭环管理流程：（1）预检延误；（2）头颅CT检查及报告延误；（3）神经内科医师未及时介入；（4）沟通谈话签字时间长；（5）用药延误。
1.2.4总结处理阶段（action） 针对检查所发现的问题召开质量改进小组例会，发现问题进行原因分析、总结评价，并及时反馈。制定下一步改进措施，提出下一步持续改进方案。
1.2.4.1针对流程中缺陷制定行之有效改进措施：（1）由神经内科医师对急诊预检人员及120医师进行缺血性脑卒中早期快速识别培训，做到人人能熟练掌握，120人员发现可疑患者微信群内及时告知卒中团队成员；（2）对急性缺血性卒中溶栓时间窗内患者，严格按照绿色通道，优先快速检查及报告；（3）急诊科医师接诊的适宜患者，第一时间通知神经内科医师到达急诊全程陪同患者诊疗；（4）由经验丰富的神经内科医师对急诊科医师和神经内科年轻医师进行溶栓谈话沟通技巧培训；（5）严格按照绿色通道，现行给患者用药，不要等患者家属准备好药品费用后再开溶栓药。
1.2.4.2优化急性缺血性卒中阿替普酶静脉溶栓流程后，形成闭环管理，更顺畅。
2.结果
实施闭环管理后研究组静脉溶栓时间显著低于对照组，由原来的63.52分钟降至53.75分钟，为患者预后提供了宝贵时间，即流程优化后DNT显著低于优化前（P＜0.05），见表。
表 研究组和对照组溶栓时间对比
分组例数DNT
研究组3253.75±16.220
对照组3363.52±15.092
t2.514
P0.015
3.讨论
多种因素可以导致卒中静脉溶栓时间延迟，李晶晶等[5]研究认为影响急性缺血性卒中患者静脉溶栓治疗的院内延误因素主要有以下几点：（1）入院时血压较高，大量研究证实基线血压较高，溶栓后发生颅内出血转化为独立危险因素，因此，国内外溶栓指南均提出对于入院时收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mm Hg的患者溶栓为禁忌。因此医师在溶栓前需控制患者血压治疗，并和家属沟通，因此更易发生院内延误。（2）心房颤动导致心源性脑栓塞，心源性卒中由于血流动力学的原因容易导致大面积脑梗死或多个血管梗死，患者症状多较重，常可及时就诊，但是否适合进一步溶栓治疗仍存在争议。临床医师对该类患者常需进行谨慎的溶栓前风险评估，需要更多时间与家属沟通、协商、作出决策，导致心源性脑栓塞患者更易发生院内延误。
本次发现，导致溶栓延误的主要因素为以下几方面：（1）沟通谈话不到位，家属决策时间较长，犹豫不决，部分患者到院时陪同的家属没有决定权，需要等待有决定权的家属到现场才能决定，如儿子、女儿或患者配偶，或电话和他们进行商量后决定，导致时间延误比较明显。（2）急诊医师呼叫神经内科医师延迟，CT检查后才联系，主要原因为我院急诊科医师，部分为病房各科室医师轮转支援，新到岗的医师对溶栓流程不熟悉，导致了时间延误。有学者通过[6]通过建立卒中绿色通道流程，缩短了DNT。通过多次协调会，对流程中延误的因素进行行之有效整改，包括由神经内科医师对急诊预检人员及120医师进行缺血性脑卒中早期快速识别培训；强调对急性缺血性卒中溶栓时间窗内患者，严格按照绿色通道，优先快速检查及报告；急诊科医师接诊的适宜患者，第一时间通知神经内科医师到达急诊全程陪同患者诊疗；由经验丰富的神经内科医师对急诊科医师和神经内科年轻医师进行溶栓谈话沟通技巧培训；严格按照绿色通道，现行给患者用药，不要等患者家属准备好药品费用后再开溶栓药。目前医院形成了急性缺血性卒中静脉溶栓闭环管理，有效缩短了DNT，由改进前63.52分钟，缩短至53.75分钟，大大改善了患者预后。
目前部分高级卒中中心DNT可以做到45分钟以内，我们对我院溶栓流程将持续质量改进，力争达到优秀卒中中心水平。
【参考文献】
[1]高一鹭，王文志.脑血管病流行病学研究进展[J].中华神经科杂志，2015，48(4):337-340.
[2]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会神经康复学组.中国脑卒中早期康复治疗指南[S].中华神经科杂志，2017，50(6):405-412.
[3]中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志，2015，48(4):246-254.
[4] Jaueh EC,Saver JL,Adams HP,et a1.Guidelines for the early management of patients with acute ischemie stroke: a guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association[J].Stroke, 2013,44(3):870-947.
[5]李晶晶，佟旭，郑华光，等.影响急性缺血性卒中患者静脉溶栓治疗的院内延误因素分析[J].中国脑血管病杂志，2017，14(4):183-187.
[6]吴月飞，韩栋，徐瑶，等.卒中绿色通道流程在缩短急性缺血性卒中门-针时间中的价值.现代实用医学，2018，30(7):889-891.
论文作者:王维清,王力,甄宇汀
论文发表刊物:《医药前沿》2019年18期
论文发表时间:2019/8/16
标签：患者论文; 溶栓论文; 缺血性论文; 医师论文; 闭环论文; 静脉论文; 时间论文; 《医药前沿》2019年18期论文;