（云南省文山州中医医院泌尿外科； 2云南省文山州马关县人民医院;云南文山663000）
[摘要] 目的：探讨单通道经皮肾镜联合输尿管软镜在复杂性肾结石中的临床应用。方法：回顾2015年1月~2016年12月，文山州中医医院泌尿外科收治的复杂性肾结石30例，临床资料：本组患者30例，男18例，女12例，年龄31~63岁，平均43岁。左侧13例，右侧15例，双侧2例。完全性铸型结石、鹿角形结石16例，不完全性、多发结石14例，结石直径2.5~4.2cm。17例有肾集合系统分离，分离程度1.9~5.2cm。2例曾行肾、输尿管开放取石术，术后复发，6例患者曾行输尿管硬镜碎石术，6例曾行体外震波碎石治疗。采用一期单通道经皮肾镜取石术、二期联合逆行输尿管软镜碎石术进行治疗。结果：所有手术均获得成功，本组30例患者均成功建立F18经皮肾镜通道并且完成一期碎石取石。一期手术时间55～130min，平均（76±15）min。本组病例术后1-4周行二期逆行输尿管软镜碎石术，二期手术时间35~72 min，平均（45±13）min，二期清石率为90%（27/30）。3例患者二期手术后复查KUB仍有少量结石残留，直径≤0.8cm，术后配中西医结合排石治疗及体外震波碎石术，均成功排除残石。未出现气胸、大面积肾损伤及大出血等严重并发症。结论：单通道经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石有利于减少手术并发症并提高结石清除率，方法安全、有效，值得临床推广。
[关键词] 肾结石；单通道经皮肾镜取石术；输尿管软镜
Single channel percutaneous nephroscope joint soft ureter mirror kidney stones of the clinical application of analysis in complexity
[abstract] objective: to study the single channel percutaneous nephroscope joint soft ureter mirror in the complexity of the clinical application of kidney stones. Methods: retrospective from January 2015 to December 2016, wenshan the complexity of the traditional Chinese medicine hospital uropoiesis surgical department were 30 cases of kidney stones, clinical data: this group of 30 cases of patients, 18 were male, female 12 cases, aged 31-63, an average of 43. On the left side of the 13 cases, 15 cases on the right side, double side in 2 cases. Completeness cast stones, staghorn calculi in 16 cases, incompleteness, 14 cases had multiple stones, stones in 2.5~4.2 cm in diameter. 17 cases with renal collecting system separation, separation degree is 1.9~5.2 cm. 2 cases underwent kidney, ureter open stone surgery, postoperative recurrence, 6 patients underwent ureter mirror lithotripsy, 6 cases underwent extracorporeal shock wave lithotripsy treatment. Use a period of single channel percutaneous nephrolithotomy, phase Ⅱjoint retrograde ureteral soft lens rubble stone extraction for treatment. Results: all operations were successful, this group of 30 patients were successfully established f-18s percutaneous nephroscope passage and finish the issue of rubble stone. The first phase of the operation time of 55~130 min, the average (76±15 min. 21 cases of patients with postoperative 1 -4 go phase Ⅱ retrograde ureteral soft lithotripsy, phase ii operation time 35~72 min, an average of 13) (plus or minus 45 min, 2 period of qing dynasty stone rate was 90% (27/30).3 patients after the second review of KUB is still a small amount of residual stones, diameter≤0.8cm,, review KUB diameter 0.8 cm, or less postoperative with rows of stone traditional Chinese medicine and western medicine and extracorporeal shock wave lithotripsy, successfully eliminate the residual stone. Does not appear serious complications such as pneumothorax, large area of kidney damage and hemorrhage. Conclusion: single channel percutaneous nephrolithotomy combined therapy with soft ureter mirror complex kidney stone is beneficial to reduce complications and improve the stone clearance rate, method is safe, effective, worthy of clinical promotion.
[key words] kidney stones; Single channel percutaneous nephrolithotomy; Soft ureter mirror.
泌尿系结石是泌尿外科的常见病、多发病，据统计全世界约5%~15%的人患有泌尿系结石疾病。[1]随着腔镜技术的不断发展、碎石取石设备的不断完善，泌尿系结石的治疗发生了革命性的变迁，传统的开放手术已逐渐被以腔镜为代表的微创治疗手段所取代。
经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治疗复杂性肾结石的首选治疗方法，但术后结石残留是其临床常见问题，据相关报道结石残留的发生率高达28%。[2]多通道取石有利于提高清石率。[3]
然而多通道经皮肾镜取石术会导致肾实质的损伤及手术并发症的增加，部分学者甚至用“有效并且危险的术式”形容这一术式。[4]目前输尿管软镜取石术（flexible ureteroscope lithtripsy，FURL）因其处理肾结石安全、灵活、有效、创伤小、患者恢复快等特点，已被广泛应用于治疗<2cm 的肾结石，其总体有效率达96.7%，但它的主要应用于体积较小的结石。[5]
单通道经皮肾镜联合输尿管软镜应用，能很好的弥补两者之间的不足，在一定程度上减少经皮肾取石通道的数目、提高清石率和减少手术并发症。[3]
回顾2015年1月~2016年12月，文山州中医医院泌尿外科采用单通道经皮肾镜取石术联合输尿管软镜碎石术治疗复杂性肾结石30例，效果良好，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者30例，均排除合并严重心肺功能不全、控制不良的糖尿病及高血压病等患者。其中男18例，女12例，年龄31~63岁，平均43岁。左侧13例，右侧15例，双侧2例。所有患者术前均行KUB、IVP、彩超、中段尿培养和泌尿系CT三维结石成像检查。其中完全性铸型结石、鹿角形结石16例，不完全性、多发结石14例，结石直径2.5~4.2cm。17例有肾集合系统分离，分离程度1.9~5.2cm。2例曾行肾、输尿管开放取石术，术后复发，6例患者曾行输尿管硬镜碎石术，6例曾行体外震波碎石治疗。高血压病患者8例，糖尿病患者5例，泌尿系感染患者11例。
1.2 治疗方法
高血压病患者术前口服降压药物，血压控制在140/90mmHg 以下，糖尿病患者空腹血糖控制在7mmol/L以下。2例患者因出现发热寒战腰疼考虑肾盂积脓，术前给予床旁超声引导下肾盂穿刺造瘘引流，泌尿系感染患者术前根据患者尿培养结果给予敏感性抗生素治疗3～7d，未发现泌尿系感染者术前30min 给予广谱类抗生素静滴。所有患者术前6h禁饮，术前12h禁食，并备皮更衣。行硬膜外麻醉或全麻，常规消毒铺巾，首先取截石位，在输尿管硬镜下于患侧逆行插入F5输尿管导管，并在膀胱内留着F16双腔尿管并固定输尿管导管。插管成功后改为俯卧位，肾区腹部下垫高，使腰背成一平面，在床旁B超引导下，一般以第11肋间、12肋下缘与腋后线到肩胛旁线之间区域作为穿刺点，用18号肾穿刺针经穹窿部穿刺目标肾盏，多选择肾脏后组中盏入路。穿刺成功后，导入斑马导丝，用COOK筋膜扩张器从F8开始逐步扩张至F18，留置F16Peel-away外鞘，用科医人65W钬激光（碎石频率10~25Hz）通过F8.5/12肾镜直视下击碎结石，较小的碎石块经注水冲出，较大的碎石块用取石钳取出，一期取出肾镜所能探及的全部结石，术中用床旁B超检查残留结石的位置及大小，术后顺行留置F5 双“J”管和F16 肾盂造瘘管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
于术后第2~3d复查KUB或CT评价疗效及了解残石情况，残石较大或结石位于肾盏前组、平行盏，肾镜无法进入的患者，于术后1-4周行二期逆行输尿管软镜碎石术，患者取截石斜仰卧位，先拔除输尿管双“J”管，在输尿管硬镜引导下将斑马导丝置入患侧输尿管内，再沿导丝置入F12-14输尿管软镜鞘，用POLYCOPE输尿管软镜经工作鞘进入肾集合系统，探查肾盂及肾盏，寻及残石后，体积较小的结石直接用钬激光碎石，体积较大的结石将其用套石篮套取至易于到达的肾盂内碎石，并经过肾盂造瘘通道取出碎石，留置双“J”管及肾盂造瘘管，术后第2~3d复查KUB。若残留结石体积≥0.4cm则视为有结石残留。
2 结果
本组30例患者均成功建立F18经皮肾镜通道并且完成一期碎石取石。一期手术时间55~130min，平均（76±15）min。术后第2~3 d复查KUB或CT检查，30例患者一期术后不同程度残留结石，中盏结石残留8例，上盏结石残留3例，下盏结石残留5例，多发结石残留14例。30例患者术后1-4周行二期结合逆行输尿管软镜碎石术，术中均探及残石并用钬激光碎石治疗或用套石篮取石至肾盂内，经原造瘘通道碎石取石，二期手术时间35~72 min，平均（45±13）min，二期清石率为90%（27/30）。3例患者二期手术后复查KUB仍有少量结石残留，直径≤0.8cm，术后配中西医结合排石治疗及体外震波碎石术，均成功排除残石。整个临床观察过程中，所有患者均未出现气胸、肾绞痛、感染、肠道损伤、尿源性脓血症及大出血等严重并发症。随访时间1~6个月，患者未诉特殊不适。
3 讨论
云南省文山州是泌尿结石高发地区，发病率约5~10%，泌尿系结石中以肾结石多见。复杂性肾结石有体积较大、形成时间长、形态复杂、位置异常及肾盏解剖结构复杂等特点，并不同程度伴随肾积水、肾功能不全、肾盂积脓、尿脓毒血症等严重并发症，一般方式难以一次性高效率清石、减少并发症。经皮肾镜取石术是治疗复杂性肾结石的首选方法，尤其在> 2 cm的肾结石治疗中，更是被广泛采用。[6]
但单独的经皮肾镜取石术对于复杂性肾结石的治疗并不能够起到很好的疗效。[7]由于复杂性肾结石本身的特点，单一通道常难以取净结石。Armitage等报道1028例PCNL术后结石清除率为68%。[8]美国泌尿外科协会指南认为，对于复杂性肾结石，需要建立2个或更多的经皮肾通道。[9]多通道经皮肾镜取石在一定程度上可以提高清石率，但增加了肾实质和周围脏器损伤的风险，增加了出血量及相关手术并发症机率[10]；且多通道经皮肾取石术会加大手术的难度，对于操作人员的技术熟练掌握度要求较高。[11]相关的数据研究表明，对复杂性肾结石的患者采用单通道经皮肾镜联合输尿管软镜进行治疗，能够有效弥补单通道治疗的缺陷，[12]同时提高患者肾结石的清理情况，降低了手术的风险性。[13]
经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石，既充分发挥两者的技术优势又能相互补充。现有证据表明，在清石率和手术时间方面，经皮肾镜取石术优于输尿管软镜碎石术，而在术后血红蛋白丢失量、术后并发症、住院时间方面，输尿管软镜碎石术明显优于经皮肾镜取石术。[14]对于肾积水不多的复杂性肾结石，经皮肾镜联合输尿管软镜可避免多通道穿刺损伤和严重出血。
输尿管软镜镜体纤细、柔软，镜体末端可弯曲，控制角度大，在手术视野良好情况下，可以直接观察和处理肾镜无法到达的肾盏，特别是肾下盏结石，或是肾盏颈部较窄、与肾穿刺通道平行的后组盏结石，将其粉碎或用套石篮拖曳至肾盂后，由经皮肾通道碎石取石，此方法可有效地提高结石清除率。[15]输尿管软镜可观察肾盂、肾盏，范围广、盲区少，易于处理分支细长的肾盏内结石。郭峰等经临床观察发现，采用单通道经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性尿路结石患者，其结果显示该方法治疗复杂性肾结石具有手术时间短、创伤小、并发症少、清石率高等优点。[16]
本次研究中，我们采用了单微通道经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石患者30例，结石完全清除27例，结石清除率90%。
通过本组临床观察总结，我们体会如下：
(1) 术前通过B超、CT、KUB+IVP，详细了解患者肾盏的具体情况、分支走向以及有无积水脓肿，选择合适的穿刺径路。基于手术操作考虑，一般经肾上盏或中盏入路，有利于镜子的摆动。多加练习，提高肾穿刺技术，避免反复穿刺带来的肾包膜下血肿，减少肾周感染的发生。使用扩张鞘时，多用肾镜观察扩张深度，防止进鞘过深，导致对侧的肾血管损伤。
(2) 术前必须察验患者的尿路感染情况，必要时使用敏感抗生素治疗。术中精准操作，控制灌注泵压力及流量，适当扩张肾盏保持手术视野清晰，同时防止结石被冲到其它肾盏。灌注压力过高也易引起液体肾内反流，增加术后感染及腰痛的机率。术中注意肾镜的摆动幅度及角度，以防镜体过度摆动造成肾实质的损伤，影响手术视野。出血量大，视野不清，应及时终止手术，留置导尿管及经皮肾造瘘管，夹闭肾造瘘管观察患者尿液颜色，严重者须改开放性手术治疗。
(3) 经皮肾镜取石术在一期手术过程中尽可能的取出大部分肾结石，如结石复杂无需将结石清除干净，待行二期联合输尿管软镜碎石术治疗。本组中30例有残留结石的患者均行二期输尿管软镜治疗，我们认为一期联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石手术时间过长，肾盂肾盏处于急性扩张状态，如再次延长手术时间，即使术中未造成黏膜直接损伤，也可能发生肾盂出血，给手术增加难度；而且患者本身可能存在输尿管狭窄，工作鞘置入时阻力过大，易造成输尿管的损伤；长时间手术，患者不易耐受。而二期经皮肾镜取石联合输尿管软镜碎石术，通过生理通道（留置双J管扩张的输尿管）及原经皮肾通道进行操作，出血少，视野清晰，建议复杂性肾结石的患者应二期再联合输尿管软镜治疗，故此本组均采用分期进行多镜手术，提高手术安全性。
(4)一期手术后留置的肾盂造瘘管，二期输尿管软镜治疗时碎石可从经由此通道取出，无需再次穿刺及术后进一步排石治疗；且肾盂处于低压状态，可预防感染扩散，确保手术安全。[17]
(5)一期经皮肾取石术术后留置双“J”管，起到被动扩张输尿管作用，便于1周后输尿管软镜鞘的顺利置入，为输尿管软镜操作创造良好的条件。
(6) 当置入小径钬激光光纤时应尽量保持软镜前端处于伸直状态，防止光纤损伤、刺穿软镜内壁，碎石过程中注意防止光纤回缩而损伤镜体，避免软镜损耗。
综上所述，我们认为经皮肾镜取石术联合输尿管软镜碎石术治疗复杂性肾结石是一种安全、有效的方法，减少了经皮肾穿刺通道数目，减少手术次数，降低术中肾损伤的风险，提高复杂性结石清除率，是传统微创手术有益的补充，值得临床推广。
参考文献
[1] MOE OW.Kidney stones:pathophysiology and medical managemengt[J].Lancet,
2006,367(9507):333-344.
[2]贺飞, 张晓忠, 杨青山, 等.输尿管软镜钬激光碎石术治疗经皮肾镜取石术术
后的残留结石[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志:,2013, 7(3): 220-222.
[3] PREMINGER G M,ASSIMOS D G,LINGEMAN J E,et al.Chaptel 1:AUA
guideline om management staghorn calculi:diagnosis and treatment recommendations [J].J urol ,2005,173:1991-2000.
[4]Singla M，Srivastava A，Kapoor R，et al.Aggressive approachto staghorn calculi
safety and efficacy of multiple tractspercutaneous nephrolithotomy[J].Urology，2008，71(6):1039-1042.
[5]Takazawa R,Kitayama S,Tsujii T，et al.Successful outcomeof flexible
ureteroscopy with holmium laser lithotripsy forrenal stones 2 cm or greater[J].Int J Urol, 2012,19(3):264-267.
[6]辛军,倪建华,吴文峰,等.经皮肾超声和气压弹道碎石治疗上尿路复杂性结石
[J].中国内镜杂志,2009,15(12):1247-1249.
[7] 杨炜青,李逊,何永忠,等.输尿管软镜治疗鹿角状肾结石的疗效分析[J].中国微
创外科杂志,2016,16(1):35-36.
[8]Armitage JN，Irving SO，Burgess NA，et al.Percutaneous nephrolithotomy in the
United kingdom:results of aprospective data registry[J].Eur Urol,2012,61 (6): 1188-1193.
[9]Pearl MS,Gold farb DS,Assimos DG,et al.Medical managementof kidney stones :
AUA guideline[J].J Urol,2014,192 (2):316-324.
[10] 邵红宝,祝黎洁,尤晓明,等.微通道经皮肾镜联合膀胱软镜治疗复杂性肾结石
附35例[J].中国医学工程,2011,19(10):7-11.
[11]谢晓,唐汇龙,葛卫军,等.电子输尿管软镜在经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结
石中的应用[J].现代医药卫生,2015,31(1):33-34.
[12] 涂涛,陈国强,卢华荣.微创经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗复杂性肾结
石的疗效分析[J].中国医学工程,2015,23(10):187-190.
[13] 范先明,郭昭建,林剑锋,等.标准通道经皮肾镜联合输尿管软镜同期.分期治疗
复杂性肾结石临床分析[J].中国现代医药杂志,2014,16(7):25-26.
[14]刘泓键,贺炜,奉友刚,等.经皮肾镜碎石术与输尿管软镜碎石术治疗小于2 cm
肾结石的Meta分析[J].中华临床医师杂志,2015,9(21):3946-3951.
[15]Chen S,Zhu L,Yang S,et al.High-vs low-power holmiumlaser lithotripsy:a
Prospective, randomized study in patientsundergoing multitract minipercutaneous nephrolithotomy[J].Urology, 2012,79(2):293-297.
[16]郭峰,高兴华,张龙洋.单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结
石疗效观察[J].现代泌尿外科杂志,2015,20(7):472-474.
[17] 吴荣佩,彭振彬,李晓飞,等.CT三维视频影像在鹿角形肾结石腔内治疗中的应
用[J].中华腔镜泌尿外科杂志,2010,4(3):5-7.
论文作者:王应东1,苏泽春1, 乐立虎1, 侬锦富2
论文发表刊物:《医师在线》2017年2月下第4期
论文发表时间:2017/4/13
标签：输尿管论文; 结石论文; 肾结石论文; 碎石论文; 复杂性论文; 患者论文; 道经论文; 《医师在线》2017年2月下第4期论文;