铁力市人民医院 152500
摘要：目的：探讨并研究闭合性胸部外伤的各种致伤原因、临床诊断要点及治疗原则。方法：此次研究的对象是选择2013年1月～2016年6月收治176例闭合性胸部外伤患者。将其临床资料进行回顾性分析总结，剖胸探查24例，其中19例为胸腔镜辅助下完成，肋骨骨折切开复位环抱钛板内固定术9例，胸腹联合伤同时行腹部脏器修补术5例，外伤性膈疝修补术3例，胸骨骨折复位固定术1例，心包血肿清除术1例。结果：住院期间死亡1例，所有病例出院后随访1～12个月，治愈175例。结论：只要及时诊断，正确处理，闭合性胸部部外伤均能取得满意效果。
关键词：闭合性胸部外伤；临床；诊治体会
Objective：To investigate and study the causes，diagnosis and treatment of closed thoracic trauma. Methods：the subjects of this study were selected from January 2013 to June 2016，176 patients with closed chest trauma were treated. The retrospective analysis of the clinical data，exploratory thoracotomy in 24 cases，including 19 cases of thoracoscopic complete，open reduction by titanium plate fixation in 9 cases of rib fractures，thoracic abdominal injuries and abdominal organ repair in 5 cases，3 cases of traumatic diaphragmatic hernia repair，sternal fracture fixation in 1 cases，pericardial hematoma in 1 cases. Results：1 patients died during the hospital stay. All the patients were followed up for 1~12 months after discharge，and 175 cases were cured. Conclusion：satisfactory results can be achieved by timely diagnosis and proper treatment of closed chest trauma.
Keywords closed chest trauma；clinical diagnosis and treatment；experience；
随着社会经济的发展，特别是交通事业的发展，胸部外伤在临床工作中已经越来越常见，与胸部利器伤相比，闭合性胸部外伤具有更大的隐蔽性，其治疗原则及手术时机不易把握，稍有大意即可造成严重后果。2006年1月～2010年6月收治胸部外伤患者176例，治愈175例，死亡1例，取得了满意的疗效。现将临床治疗体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
176例胸部外伤患者中，男129例，女47例；年龄2～75岁，平均36岁。伤情和分类：肋骨骨折94例，其中胸廓变形明显和（或）胸廓软化9例；血气胸143例，心脏挤压伤并心包积血1例，胸腹联合伤13例，创伤性膈疝3例，有些病例为多处伤，包括脑部外伤、肾挫裂伤及四肢骨折等。致伤原因：摔伤39例，车祸伤97例，压砸伤27例，牛角顶伤2例，其他11例。从受伤至就诊时间：1小时以内17例（0.96%），1～8小时106例（60.2%），8小时以上53例（30.1%）。
1.2诊治方法
胸部创伤经详细查体、诊断性胸腔穿刺、胸部X线摄片、CT等多可明确诊断。所有病例入院后立即建立有效静脉通路，吸氧，保持呼吸道通畅，伴有休克者给予快速静脉输注胶体液。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆单根单处的肋骨骨折按一般止痛对症处理，对于多根多处肋骨骨折造成胸廓变形明显和（或）胸廓软化的则行肋骨骨折切开复位环抱钛板内固定术，血气胸行胸穿、胸腔闭式引流106例，剖胸探查24例，其中19例为胸腔镜辅助下进行，经皮心包置管引流1例，胸腹联合伤13例，剖腹探查术5例，其中2例行肝裂伤修补术，3例行脾裂伤修补术。
2结果
死亡1例，死亡率0.57%，死于失血性休克及双肺广泛挫伤并创伤性湿肺，并发肺不张3例，包裹性液气胸2例，经对症处理均痊愈出院。所有病例出院后随访1～12个月，治愈175例。
3讨论
胸部外伤按其性质和伤性可分为闭合性和开发性［1］，在和平时期以闭合性外伤为常见，包括挤压伤、摔伤、钝器伤及撞击伤等，轻者仅有胸壁软组织挫伤或单纯肋骨骨折，重者伴有内脏损伤，发生气胸、血胸、皮下气肿、纵隔气肿、创伤性窒息及外伤性膈疝等，与胸部利器伤相比，闭合性胸部外伤具有更大的隐蔽性和不确定性，掌握闭合性胸部损伤的临床特点和诊疗技术，对指导早期救治、提高急救外科的救治水平有重要意义。
诊断：胸部外伤的诊断主要依靠病史、临床症状及体征，结合胸部X线照片、CT扫描等，我们主张动态的观察胸部影像学变化，特别是受伤8小时内X线平片及CT扫描表现较轻的患者，在受伤24～48小时后复查，往往肺挫伤、血气胸还有继续增多的可能，有些下肺的广泛挫伤，在X线平片及CT扫描时不易与血胸相鉴别，此时胸部B超有助于两者的鉴别，而X线平片和CT在胸部外伤检查中也各有优势和不足，X线平片做为常规检查仍是首选，特别是对肋骨骨折的诊断，CT扫描则对肺挫伤、血气胸、纵隔气肿有很好的诊断价值，膈疝的诊断则需二者相结合，配合立位腹部平片，多能作出正确的诊断。临床工作中只有合理利用二者检查，才能避免病变漏诊与误诊，给临床提供可靠的影像学依据，为抢救患者赢得宝贵的时间。
治疗：维持呼吸道通畅，胸部损伤后常有呼吸道分泌物及血液的阻塞，引起肺不张、肺炎等并发症，对清醒病人，应在镇痛的同时鼓励病人咳痰及深呼吸，对昏迷病人出现紫绀及呼吸窘迫征象，或病人清醒而无力咳痰而出现紫绀及呼吸窘迫征象者，应果断行鼻气管内插管或气管切开，以防止并发症的发生。
肋骨骨折在胸部损伤中最常见：单纯肋骨骨折采用止痛、胸带包扎固定，效果满意［2］。对胸壁软化及胸廓明显变形的患者，我们则采用肋骨切开复位，环抱接骨板内固定术，能很好地恢复胸廓正常形状，消灭胸壁软化，对合并有血气胸的患者，同时处理血气胸等并发症。
本组9例经上述治疗全部治愈。血气胸143例，手术24例，在手术组24例中，合并腹部脏器损伤5例，其中脾挫裂伤3例，肝挫裂伤2例，同时做相应处理，均全部治愈。胸腹联合伤的处理关键在于对腹部内脏伤的及时诊断和正确处理，对胸部损伤往往忽略同时存在的腹部脏器损伤。因此，对于下胸部损伤应考虑到上腹部损伤的可能，一旦诊断明确就有手术指征。多数采用剖胸手术，高度怀疑胸腹联合伤的应选择胸腹联合切口，开胸探查发现引起血胸的原因主要为肋骨骨折断端刺伤肺组织（21例），另外还有骨折断端和胸壁肋间血管出血（3例），对血气胸应严格掌握手术指征，避免不必要的剖胸手术给患者带来的痛苦，目前看法比较统一的探查指征是每小时引流量≥200ml，持续3小时以上，或24小时引流量≥1000ml。对于少量胸腔积气（血）且病人无明显不适的，伤后24～48小时及时复查CT，如不继续增多，可不必特殊处理，一般待7～10天后多能自行吸收。
创伤性膈疝在闭合性胸部外伤中并不少见，早期一般无呕吐等症状，多在行立位胸腹部照片或CT检查时可看到向胸腔内突出的胃泡而发现，一经明确诊断，应及时开胸手术，行疝复位及膈肌修补术，如延误诊断，可造成隔肌卡压胃壁而出现缺血、坏死，本组3例病人经及时手术后均治愈出院。
外伤性气管支气管断裂病例时有发生，对于外伤后出现广泛纵隔气肿，造成病人呼吸极度困难，发绀甚至昏迷，此时应高度怀疑此类损伤的可能，发生机理可能为胸廓横径突然增大，两肺同时向外牵拉，左右主支气管在隆突处压力过大而发生破裂，或者伤员紧急闭气，声门紧闭，气管腔压力骤增，冲击管壁，气管软骨爆裂所致，此时行支气管镜检查可见阳性结果而明确，较小的裂口经闭式引流后可以自行愈合，病情较重者，经闭式引流、气管切开、抗休克等治疗无缓解的，应立即手术修补气管或支气管。
心脏损伤在闭合性胸部外伤中较少见，本组病人有1例因胸部挤压伤所致的心脏挫伤及心包积血，检查时听诊心音遥远、低顿，经CT、心脏彩超明确后，我们予经皮心包引流处理，同时予营养心肌等治疗，病人治愈出院。
胸部损伤，无论是何种性质或哪一部位，除特有的症状和体征外，往往有许多共同的临床表现，若对胸部损伤的诊断有一综合概念，同时掌握闭合性胸部损伤的临床特点和诊疗技术，在抢救时就能做到及时、正确、有效。
参考文献：
[1]苏应衡，郭兰敏.实用胸部外科手术学［M］.济南：山东科学技术出版社，1996：357-358.
[2]杜成华，郑君，何朋学，等.胸部外伤921临床治疗体会［J］.第三军医大学学报，2003，25（6）：555-556.
论文作者:杨洪华
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第9期
论文发表时间:2017/8/8
标签：胸部论文; 外伤论文; 损伤论文; 肋骨论文; 胸廓论文; 血气论文; 胸腹论文; 《中国误诊学杂志》2017年第9期论文;