我国专业健康险公司经营困境及发展对策，本文主要内容关键词为：困境论文,对策论文,我国论文,健康险论文,专业论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
[中图分类号]F840.684 [文献标识码]A [文章编号]1004-3306(2010)06-0056-04
一、我国健康险基本状况
人身保险主要分为人寿保险和健康险。健康险指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险，它是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。健康险的风险本质在于控制疾病的发生率及医疗服务的费用水平。相对人寿保险而言，健康险的定价更具灵活性，风险评估更具专业性，健康保险的理赔更具社会性。
2003年，中国保监会出台《关于加快健康险发展的指导意见的通知》，提出健康保险专业化经营的理念，要求保险公司建立专业化的经营组织，引导行业健康快速发展。2004年人保健康等专业健康保险公司获准筹建。2006年中国保监会颁布《健康保险管理办法》，健康保险专业化经营迈出实质性步伐。
2009年我国健康险保费收入585亿元，处于发展的初级阶段，健康保险保费收入占人身保险保费收入的比例仅为8％左右，而在成熟的保险市场，健康险业务占人身险业务的比例一般为30％左右。与国外健康保险发展情况相比，我国健康保险普及率很低。美国参加各种商业健康保险的人口占85.96％。我国台湾地区商业健康保险的覆盖率高达96％。2008年我国内地商业健康保险覆盖率不足15％，人均健康保险费支出不足44元，是美国2001年的1/50，远低于同期737元的全国保险密度平均水平。2008年我国内地健康保险深度仅为0.18％，低于发展中国家的平均水平。
随着我国保险业的发展和社会医疗制度改革的不断深化，我国健康保险越来越受到市场的青睐，显示了良好的发展前景。于此不相适应的是专业健康险公司由于外部经营环境和内部经营管理等因素的制约处于发展困境之中。
二、我国专业健康险公司的经营困境
目前我国专业健康险公司仅有四家①：人保健康、平安健康、昆仑健康、和谐健康，经过5年多的艰苦探索，成长缓慢，举步维艰，受困于政策支持不足、行业竞争无序、经营成本较高、盈利模式模糊、专业人才匮乏，生存空间仍待扩展。
(一)政策支持不足。当前商业健康险发展缓慢的重要因素在于缺乏相应的鼓励性税收优惠政策。税收优惠是商业健康险发展的“助推器”，例如美国401(K)计划，不仅允许企业购买企业年金和健康险的缴费部分税前列支，也对个人购买部分免交个人所得税。而我国缺乏对商业健康险的立法支持，健康险服务国家医疗保障体系建设功能无法全面发挥。同时，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(简称“新医改方案”)配套改革方案滞后，新医改中虽然提出“鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求”，但商业健康险与社会基本医疗险并未合理衔接，商业健康险作为医疗体系的补充定位依然模糊。此外，医疗保障制度尚未定型等政策环境问题也直接制约着专业健康保险公司的发展。统计数据表明，2007年我国医疗费用总支出为1万多亿元，其中个人负担比重约为45％，超过5千亿元，而2007年健康保险保费仅为384亿元，占个人负担部分的比重仅为7.5％，占全国医疗费用总支出的3.4％，医疗费用由商业健康保险承担的比例不足4％，由于缺乏政策支持，商业健康保险与人民群众的保障需求产生巨大的保障缺口。“如何组织和如何将商业健康保险计划和社会保险系统有机结合”是政府和专业健康险公司必须破解的一道难题。
(二)行业竞争无序。健康险专业化运作在国际上是通行的做法。西方发达国家立法规定，只有专业健康险公司可以经营专业健康险，得益于此，涌现出联合健康、信诺等一大批世界五百强企业。而我国有100余家保险公司有资格开展健康险业务，甚至包括一些关乎国计民生、专业性很强的业务领域，如基本医疗、大额补充医疗保险等。2008年，人保健康、平安健康、昆仑健康、瑞福德健康四家专业健康保险公司的健康险业务的总保费收入为131.3亿元，专业健康险公司份额占健康险的比重不足四分之一。竞争主体多，竞争手段单一，市场陷于非理性价格竞争中，专业健康险公司的专业优势无从体现。由于没有严格的市场准入限制，无法有效规范市场行为，很难抑制短期经营行为。这不仅对刚刚起步的专业健康保险公司带来很大的经营压力，而且破坏保险资源，损害了民众利益和保险行业的社会形象。
(三)经营成本较高。风险管控能力是专业健康保险公司的生命线，不仅要有风险意识，更要有科学的态度、完善的制度和先进的技术。在我国，健康险专业化运营缺乏足够经验和数据，各家健康险公司风险管控方面付出了相当高的成本。有的健康险公司为了突出专业优势，在健康管理和健康保障上狠下工夫，但业务及管理费用支出较大，管理成本高；行业对一些疾病的发病率缺乏足够的经验数据，导致理赔率高，使健康险公司的合理利润很难实现。统计数据表明，在经营健康险的保险公司中，80％以上的公司赔付率超过80％，其中40％左右的公司赔付率超过100％，个别公司甚至高达200％，远远超过业界公认70％的盈亏平衡点。风险控制能力薄弱而导致的健康险赔付率居高不下的客观现实制约着专业健康险公司的进一步发展。
(四)盈利模式模糊。保监会主席助理陈文辉曾表示，专业健康险公司设立的初衷，是试图通过专业化经营，使健康险产品的定价、营销、核保、理赔、经营风险控制等环节更为合理且易被客户接受信赖。对于专业健康险公司而言，有别于传统的“健康体检+健康管理+健康保险+健康理财”四位一体模式是体现其专业性的重要方面。从目前看，在经历了摸索、整顿、再摸索的艰难历程后，背负盈利压力的专业健康险公司并没有找到新路，“专业”两字仍只是徒有其名而已，产品结构单一，险种相识度高，保障功能发挥不足，缺乏竞争力。全国健康险险种虽然近千种，但主要为重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险。人民群众存在极大需求的高额医疗费用保险、护理保险、收入损失保险、综合医疗保险以及专项医疗服务保险险种基本上仍是空白。由于专业健康险公司进入市场的时间较短，缺乏对健康险经营思路和盈利模式成熟、清晰的认识，尚未建立可持续性发展的商业运营模式。
(五)专业人才匮乏。专业健康保险公司与普通寿险公司的区别在于能提供除健康保险本身之外的健康保障、健康管理和健康增值服务。由于专业性很强，对从业人员的专业素养要求高，而健康险公司很多人员是从寿险公司转来，经营寿险的思路成为健康险业务发展的制约因素，这种非专业化的经营理念和管理方式，造成在产品开发、流程设计、风险评估、专业培训上巨大的系统偏差。专业人才的匮乏成为专业健康险公司发展的绊脚石。健康险业务的专业化经营，需要公司经营、渠道管理、产品开发、教育训练、保险精算、客户服务、核保核赔、风险管理、健康管理等多方面人才的配合，而从目前的情况看，健康险公司的人才培养和储备还处于起步阶段，难以满足业务发展的需要。
三、我国专业健康险公司的发展对策
在中国保险业蓬勃发展的同时，健康保险仍处在发展的初级阶段，呈现出与整体不协调的态势。因此，勇于创新，走差异化发展道路，不断满足国民经济发展和广大人民群众日益增长的健康保障需求是我国专业健康险公司的必然选择。
(一)力求观念创新。寿险的成功是销售的成功，健康险的成功则是运营的成功，因此，专业健康险的经营理念是对医疗网络的精细化管理和客户的差异化服务。“新医改方案”提出加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，同时要求积极发展商业健康保险，鼓励和支持商业保险参与基本医疗保障经办管理服务。商业健康保险集中体现了保险业特点和专业优势，是保险业充分发挥经济补偿和社会风险管理功能的重要领域。专业健康险公司一是要根据“新医改方案”积极稳妥经办各类医疗保障管理服务，积极探索与医院机构建立“风险共担、利益共享”的合作机制和多种有效的结算方式，充分利用政策资源和医疗资源。二是要探索通过投资设立、兼并收购、战略合作等多种方式涉足医疗卫生相关领域，推进健康保险、医疗服务、健康管理相结合的健康保障服务，建立保险业与医疗服务业优势互补和共赢发展的经营模式。
(二)力求模式创新。管理式医疗是专业健康险公司未来商业运作模式的发展方向。“管理式医疗”(Managed Care)是控制医疗费用增长可供选择的一种方式，其理念是通过积极、主动干预医疗行为，以达到降低费用支出的目的。其做法是对费用发生的过程实施主动、积极的干预。实现“管理式医疗”的途径有：一是通过搭建专业健康保险公司医疗服务网络，将医疗机构与专业健康保险公司的利益结合起来，形成共同的风险分担机制，使医疗提供方主动控制医疗费用。逐步改变医院、医生和药品公司基本行为方式，改进现有的收费方式，实行按病种收费和按人头收费这样的预定或预先支付的收费方式，使消费者得到比现有医疗体制更好的医疗服务。二是加快专业健康保险公司的健康管理系统建设和医疗网络的精细化管理。一方面通过创建健康管理系统专有数据的平台，系统地将健康保障和健康管理有机结合起来，按照事前健康预防、事中医疗干预、事后保险服务进行总体运作；另一方面通过组建具有健康保险和健康管理双重销售能力的高素质直销队伍，为企业和个人消费者提供基于健康风险因素评估后的多层次、多样化、费率合理的健康保障产品。通过建立“管理式医疗”的运作模式，专业健康险公司逐步形成公司未来核心竞争力和核心竞争优势。
(三)力求管理创新。我国专业健康险公司起步较晚，尚处于发展的初期，外部环境还不成熟，行业竞争也不规范，内部管理也不专业，因此，行业管理和公司管理的创新规范是一项十分重要而又紧迫的任务。一是规范优化保险行业竞争环境，配合政府继续强化《健康管理办法》的实施，规范商业健康保险业务经营，同时加大对恶性竞争及不正当竞争行为的监管和处罚力度，逐步规范健康保险市场主体行为；进一步加强行业自律组织体系建设，不断丰富完善行业发展的自律规章和制度，逐步建立对行业内部不良竞争行为的自律约束机制。二是创新公司内部管理，专业健康保险公司要完善健康保险经营管理体系和完善健康保险风险控制体系，特别需要做好三方面工作，即费率制定的精算基础、产品开发和销售成本以及对医疗服务提供机构的管理，以专业化经营有效控制风险。三是建立长期人才培训体系，加强专业人才训练和引进。
(四)力求产品创新。产品创新，开发具有健康险特质的产品是专业健康险公司可持续发展中的重要工作。一是要加强产品开发组织体系的建设，建立由精算、核保、理赔、销售和其他健康保险业务管理部门组成的产品开发协调委员会，为提供优质富有竞争力的健康保险产品提供组织和技术保障。二是深入了解健康保险市场的需求变化趋势，针对市场需要，开发一批包含失能收入保险、长期护理保险、定额给付型医疗保险在内的适销对路的健康保险产品，包括长期健康险与短期健康险，以满足市场有效需求。三是开发有内涵价值的健康管理类产品，以满足企业客户和个人客户的多元化健康需求。四是将健康保险产品的开发与医疗网络管理有机衔接起来，引导参保人员到定点医院就医，以此控制不合理医疗赔付风险。
(五)力求营销创新。营销创新是开拓健康险业务、做大健康保险规模、获取盈利的必然渠道。一是在营销方向上，要坚持政府和市场的有机结合，遵循客户至上、简单高效的原则，不断创新服务内容，树立行业品牌，实现社会效益和经济效益。二是在营销对象上，细化产品，有针对性地做好高中低端客户的开发，特别是要通过优化服务内容，提供个性化的健康保障和健康管理服务，牢牢把握高端客户。三是在营销模式上，以健康管理和健康保障为依托，建立事前预防、事中管控、事后分析反馈和调整的制度，丰富和完善营销体系。四是在营销渠道上，在继续巩固和优化现有营销渠道同时，不断降低现有营销渠道展业成本，逐步建立以医疗卫生机构为依托、满足客户需求的多种创新营销渠道。
(六)争取政策支持。在国内目前的市场竞争环境下，争取政府的政策支持是解决或缓解健康保险市场尴尬处境的重要任务，也是推动健康保险良性发展的重要保障。一是明确商业健康险的地位，政府能从医疗保障政策方面明确规定补充医疗保险的性质，合理划分政府与市场边界，从法律层面明确补充医疗保险完全交由专业健康保险公司经营。二是优化和培育良好的医疗卫生环境，在政府协调下逐步建立专业健康保险公司与医疗卫生服务机构风险共担、利益共享的合作机制及事中风险管控机制。三是加大对医疗服务市场行为的监管力度，不断规范医疗服务供给者的医疗服务质量，逐步提高医疗服务成效，避免医疗服务风险。四是给予税务优惠，国家从财税政策上加大对商业健康保险的支持力度，采取免征商业健康保险业务的营业税和所得税、允许健康险保费在个人工资收入的一定比例内免交所得税，支持商业健康保险发展。
四、结束语
我国的专业健康险公司虽然还处于起步阶段，面临诸多的问题，但巨大的市场发展潜力，政策支持以及西方发达国家商业健康保险的成功经验都为专业健康险公司提供了发展的空间。我们认为，我国未来专业健康险公司的发展将以争取政府政策支持为前提，以健康保障和健康管理有机结合的专业化经营为方向，以服务市场经济、参与多层次医疗保障体系建设为使命，以政策性业务发展和健康险产业链打造为支撑，以医疗网络管理和健康管理为风险控制手段，以经营中高端健康险业务和医疗健康服务为盈利来源，朝着经营专业化、服务差异化、产品多元化、信息系统化有序发展，不断为广大人民群众提供多层次、多样化的健康保障和健康管理服务。
注释：
①2010年2月安邦财险入主瑞福德健康险，更名为和谐健康保险公司。
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