江苏省徐州市儿童医院 江苏徐州 221002
【摘 要】目的：减少或防范儿科患儿PICC非正常拔管的发生,提高护理质量,减轻患儿的痛苦和经济负担。方法：从护士,家长,患儿等方面分析原因,采取培养护士责任心,提高操作技术,护士,家长,患儿共同树立防范意识。结果：PICC非正常拔管明显减少或得到有效控制。结论：培养护士责任心,提高操作技术,共同树立防范意识,是防范儿科PICC非正常拔管的关键。
【关键词】儿科PICC；非正常拔管；防范
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0793-01
经外周静脉置入中心静脉导管(PeripherallyInserted CentralCatheter,PICC)是由外周静脉穿刺置管,其导管尖端位于上腔静脉,临床上广泛用于需要长期静脉输液、反复输入血制品、血标本采集、静脉高营养、化疗等患者。它存在一定的并发症,当并发症无法解决时,就只能拔管,重新置入新的PICC管。我科通过对26例PICC非正常拔管的原因进行分析,采取了有针对性的防范措施,有效地减少了PICC非正常拔管的发生。
1 临床资料
我院2012~2014年共插PICC管132例,其中男孩187例,女孩150例,年龄为8个月~14岁,全部为三向瓣膜式PICC管,置管途径:贵要静脉161例,肘正中静脉103例,头静脉59例,桡静脉11例,颞浅静脉1例,腋静脉2例。管径:3Fr 233例,4Fr 104例。诊断:白血病242例,嗜血细胞综合征13例,神经母细胞瘤7例,骨肉瘤7例,淋巴瘤45例。发生非正常拔管并重新置管26例,其中有2例发生2次非正常拔管。
2 非正常拔管的原因分析
2.1 导管完全堵塞不能复通 本组患者有9人因为导管堵塞后不能复通而要拔管,其中1例是住院患者,8例是带管出院患者,导管拔出后检查导管为血栓充满整段管腔。导致血栓充满整段管腔的原因有:回血只在管腔段,没到达肝素帽,管道刻度面不透明,回血很难观察到;回血到达肝素帽,家人不重视;有患儿PICC管超过7 d无通管;回血时间太长,尿激酶无法溶栓。
2.2 导管相关血行感染 有4例患儿因为导管相关血行感染而拔管。其原因有:PICC的长期留置可导致导管周围皮肤破损,细菌可沿着皮下隧道入侵而导致局部或全身感染;患儿带管出院期间,PICC肝素帽始终裸露在敷贴外,与外界相通,PICC管容易受到污染;有文献报道,静脉置管的感染与患者免疫功能呈负相关。即免疫功能越低,感染率越高。对于肿瘤化疗患儿,由于免疫功能低下和白细胞减少,更易引起感染;年龄较小者血管管腔相对较成人小,所以导管对血管内膜损伤刺激性较大,故发生感染的机率较成人高;敷贴潮湿,松脱,穿刺点出血较多等情况无及时更换敷贴;操作者更换敷贴时无菌操作不严格。
2.3 机械性静脉炎 本组有2例患儿因为机械性静脉炎经处理后无好转而需要拔管。其原因有:在插PICC管前血管已经被损伤,小孩本身血管条件差致穿刺难度大,穿刺过程中需穿刺多次才成功;静脉选择欠合适;导管型号大小与血管粗细不相符。导管型号越大,对血管内膜的损伤越大,发生机械性静脉炎的机率越高;置管后患儿不敢运动置管肢体。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.4 穿刺点渗液 本组患儿有2例在经PICC管补液和静脉推注时穿刺点有渗液,用尿激酶通管后仍有渗液,因此而拔管。其原因有:导管尖端瓣膜出口有纤维蛋白鞘形成,阻挡药物回流到上腔静脉,药物从阻力最低点的穿刺点流出;尿激酶停留在管腔时间不够长,蛋白鞘无法充分溶解。
2.5 导管大部分或完全脱出 本组有7例患儿导管脱出。2例在住院时脱出,5例为带管出院后脱出。原因有:敷贴不牢固;导管无摆成“S”行;小孩依从性差,经常玩弄导管外露部分或撕开固定管道的胶布;连续频繁运动置管上肢。如有1例患儿在玩扭扭车的时候致导管脱出。
2.6 置导管时异位 本组有2例患儿在置管时异位。其中1例患儿置管后照胸部X线发现导管尖端位于颈静脉,1例尖端经颈静脉后反折至上腔静脉,2例患者经处理后还是不能回纳到上腔静脉,只能拔管。其原因为:置管过程中头部无很好地贴近穿刺侧肩部、下颌无贴近胸部。而使置管误入到了颈静脉;患儿年龄小,在置管过程中依从性差,不配合置管助手摆好头部位置。
3 防范非正常拔管发生的对策
3.1 预防或及时发现导管堵塞 正确封管:用10 ml以上注射器脉冲式正压封管;输血及采血后用足够的生理盐水冲干净肝素帽和管道;护士多巡视补液,补液滴完后及时更换,叮嘱家长补液滴完时及时按铃,不要自己关闭调速器;滴补液时保持通畅,发现补液不滴时及时找护士查找原因;当患儿哭闹,咳嗽,运动,用力排便后注意观察管道有无回血;如有回血应及时用生理盐水冲管;住院期间如果无补液,最好每天封管一次。带管出院后最好也每天通管,但有些当地医院无开展PICC有关技术,而无法给患儿提供此项服务,如果这样的话家长就必须加强管道回血的观察,发现有回血应及时处理。如无回血,需每周回医院更换敷贴时封管。
3.2 预防感染 对于出院带管患儿,用通明敷贴覆盖PICC接头和肝素帽,使得整个PICC管处于密闭无菌的环境中,可有效地减少细菌污染;更换敷贴时动作要轻柔,不要强行撕开旧敷贴,避免损伤皮肤,而应用75%酒精棉签湿润敷贴与皮肤粘贴处再轻柔撕开;敷贴破损,潮湿,松脱,穿刺点出血应及时更换;严格遵守更换敷贴流程和无菌操作技术;穿刺点感染及时局部使用抗菌药膏,如百多邦软膏。
3.3 预防或积极处理静脉炎 如果准备置PICC管的患儿避免在肘部血管抽血;提高置管时静脉穿刺技术,争取1针穿刺成功置管;优先选择合适静脉:优先选择贵要静脉;选择与血管大小合适型号PICC管;指导患儿合理运动置管上肢;当发生静脉炎时应积极处理:抬高患肢;用33%硫酸镁持续湿热敷,喜疗妥外涂,理疗灯照射,3种方法交替使用。合理运动置管上肢。
3.4 穿刺点渗液 当考虑为纤维蛋白鞘或血凝块引起时,可以用尿激酶0.5 ml注入到管腔内,保留时间长一些,可保留1~2 h,使纤维蛋白充分溶解。
3.5 避免导管脱出 选择贴力强的敷贴;教会家长看导管刻度,刻度改变时要及时处理;教育小孩不要撕固定导管的胶布,不要玩弄导管的外露部分;导管摆成“S”形;避免持续剧烈运动置管上肢;敷贴松脱使及时更换。
3.6 预防置管时异位 提高操作者的置管技术,插管时助手摆好患儿头部位置;置管过程中多安慰患儿,分散其恐惧的注意力,提高患儿置管的依从性。
3.7 做好健康教育 健康教育的对象包括家长和小孩,引起大家足够的重视。健康教育的内容包括PICC管的日常护理,并发症的观察和预防。
PICC非正常拔管与护士,家长,患儿都有密切关系,要加强这些人员的知识培训,只要我们加强责任心,提高置管技术,做好PICC的日常护理,加强对家长和患儿的健康教育,引起大家足够的重视,就有可能最大限度防范PICC非正常拔管的发生,减轻患儿再次置管的痛苦。
参考文献：
[1]陈向荣.外周中心静脉导管置管并发症原因与护理.护理学杂志,2003,18:8440.p
[2]李晓娟,孙黎惠,房芳,等.急性白血病患者应用PICC 64例不同换药方法致感染情况比较及临床护理.齐鲁护理杂志,2008,14(11):52-55.
[3]王小芳,刘丽元.改良换药方法用于PICC导管相关性血流感染的预防效果..当代护士,2010,2(下旬刊):99-101.
[4]袁康,张延霞,丘素琴.静脉留置导管感染分析及预防措施.中华医院感染杂志,2001,11(1):29.p
[5]薛巧香,赦立新.2例PICC导管感染的原因分析及护理对策.护理研究,2003,17(1):41.p
论文作者:张玉珍
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/22
标签：导管论文; 患儿论文; 静脉论文; 非正常论文; 原因论文; 肝素论文; 血管论文; 《中医学报》2015年9月论文;