河南宏力医院 神经外科 河南长垣 453400
【摘 要】目的 探讨第四脑室肿瘤相关性脑积水的治疗。方法 总结河南宏力医院自2007年04月至2015年6月间收治的30例第四脑室肿瘤并脑积水的处理结果。患者分为两组：A组15例：肿瘤切除术前行脑室-腹腔分流术；B组15例：切除肿瘤术中行侧脑室-枕大池分流术。结果 A组术后有2例分流管梗阻更换分流管；B组术后2例症状不缓解，再次行脑室腹腔分流术后，组间对比分析表明，A组和B组间，并发症的发生率无统计学差异无统计学意义（P〉0.05）。结论 脑室腹腔分流术或陶氏分流术均能解决后颅窝肿瘤相关性脑积水。
【关键词】第四脑室；脑积水；脑室腹腔分流术；侧脑室-枕大池分流术
第四脑室肿瘤因与第四脑室关系密切，常阻塞第四脑室出口而导致脑积水。文献报道，第四脑室肿瘤引起脑积水近90%，有明显颅高压症状者为80%。肿瘤切除术后再形成脑积水比率近60%，此类脑积水处理方法和时机是目前该领域有争议的议题[1]。本组对我院自2007年4月至2014年6月收治的30例应用不同方法治疗该类脑积水的情况进行回顾性分析如下。
资料与方法
1.一般资料：男10例，女20例；年龄4岁-65岁（平均年龄16岁）。其中髓母细胞瘤15例，室管膜瘤13例，星形细胞瘤2例。头颅CT或MRI均有不同程度脑室扩张。多数患者以颅内高压症状就诊，头痛呕吐症状最为常见，其次为颈部不适、偏斜以及后组颅神经症状，表现为不同程度的吞咽困难和呛咳，面瘫等。
2.方法：（1）根据检查结果给予相应的支持治疗后，于术前2-7天行脑室腹腔分流术，改善患儿状况。（2）术前一般状况较好，脑积水情况不严重，全麻后行脑室枕角穿刺留置分流管，手术切除肿瘤后将分流管另一端经皮下穿行植入枕大池，并注意固定分流管。（3）A组（15例）：术前2-7天行脑室-腹腔分流术者，术后有2例分流管梗阻更换分流管；B组（15例），术中切除肿瘤及同时行侧脑室-枕大池分流术，术后2例症状不缓解，再次行脑室腹腔分流术后。
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3.疗效评定指标
脑积水治疗效果主要根据以下几方面：①临床症状改善；②影像学指标，头颅MRI示脑室明显缩小，间质水肿消失。
4.统计学分析
两组并发症对比采用卡方检验，P〈0.01认为差异有统计学意义。
结 果
1.肿瘤切除情况：30例肿瘤中28例（93%）达手术显微镜下全切除，术后影像学证实没有肿瘤残留。2例（7%）达到近全切除。
2.术后患者生存情况：30例无症状生存者27例（90%）；2例（7%）有明显症状，4例（3%）术后出现交叉性面瘫，并伴有共济失调。
3.各种肿瘤术后脑积水形成及治疗结果：A组术后有2例分流管梗阻更换分流管；B组术中切除肿瘤及同时行侧脑室-枕大池分流术，术后2例症状不缓解，再次行脑室腹腔分流术。A组和B组对比统计显示差异无统计学意义（P〉0.05）。
讨 论
第四脑室及其周围的肿瘤与脑积水分为两种情况，一种是手术前肿瘤压迫脑脊液循环通路所致的脑积水。另一种是肿瘤切除后由于第四脑室出口粘连导致脑积水。侧脑室-枕大池分流术（Torkiildsen分流术）主要适用于阻塞性脑积水（室间孔至四脑室出口堵塞），多在后颅窝探查时同时实施[2]。多年来疗效亦得到肯定，且避免在胸腹部作皮下隧道。虽然由于没有调压阀门，无法控制流量。术后短时间内可能发生大量脑脊液流入蛛网膜下腔造成枕部脑脊液积聚和渗漏以及颅高压无法立即解除。但本组病例认为术中行侧脑室-枕大池分流术，有自身一定优势[3]。如下：①重建脑脊液循环通路，且此方式符合脑脊液循环自然通路，可以采用同一体位，通过一次手术解决肿瘤切除和缓解脑积水两个问题；②分流管经枕角穿刺送入侧脑室额角，额角内脑脊液接近正常脑脊液，且不易被脉络丛组织包裹和堵塞，不易因术中出血或肿瘤细胞堵塞；③由于肿瘤存在复发可能，应用脑室腹腔分流术可并发肿瘤转移到腹腔可能，而应用侧脑室-枕大池分流术可避免此种情况[4]。另外本组有部分病例资料及文献报道，出现脑积水缓解不明显或脑积水加重，可能与以下几点因素有关：①手术中过度牵拉脑组织可能造成脑牵拉伤，加重术后脑肿胀或脑水肿。或术中脑血管损伤引起术后缺血性脑肿胀，术后脑再灌注损伤致急性脑肿胀；②因肿瘤长期压迫而使中脑导水管或第四脑室出口处粘连闭塞，小脑表面蛛网膜下隙及脑底池循环不畅。③术野再出血：多由于术中止血不彻底或术后引流不畅所致[5]。上述情况对于两种分流术式均有一定影响。笔者认为第四脑室肿瘤合并脑积水治疗方法中，术中切除肿瘤同时行侧脑室-枕大池分流术仍是一种不错的治疗方法。
当然，本组病例数量有限，一些长期并发症还没有显现出来。相信随着时间的推移，各种方法的优缺点将会逐渐明确。
参考文献：
[1]陈晨，彭镜，何芳等.脑室腹腔分流术治疗Ⅳ期结核性脑膜炎并脑积水[J].中华实用儿科临床杂志，2013，28（6）：471-473.
[2]张治元，王汉东，史继新等.松果体区肿瘤导致脑积水的处理[J].中华神经外科杂志，2011，27（10）：1013-1015.
[3]Mona Al-Dabbagh，Simon Dobson.Management of shunt related infections.[J].Advances in Experimental Medicine and Biology，2011，719：105-115.
[4]梁玉敏，高国一，包映晖等.脑室-腹腔分流术中分流管腹腔端无需特殊处理[J].中华神经外科杂志，2011，27（4）：331-334.
[5]杨振兴.脑积水手术效果及脑室-腹腔分流管的选择探讨[J].中国临床神经外科杂志，2011，16（11）：660-663.
论文作者:杨,继,田,彩,张蕴增,王利锋,李瑞峰
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年7月第8期
论文发表时间:2016/8/2
标签：脑室论文; 脑积水论文; 肿瘤论文; 流管论文; 术后论文; 腹腔论文; 脑脊液论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年7月第8期论文;