湖南省株洲市三医院 412300
摘要：目的：分析全甲状腺切除术治疗甲状腺癌的临床疗效及经验。方法：选择我院收治的21例甲状腺癌患者作为本次观察的对象，收治时间为2013年3月至2014年8月，对21例甲状腺癌患者均实施全甲状腺切除术，观察手术的临床疗效、复发率。结果：全甲状腺切除术治疗中，显效为7例，有效为10例，总有效率为80.95%，术后出现复发的情况较少，占比例为9.52%。结论：针对甲状腺癌患者采用全甲状腺切除术治疗的临床疗效较为明显，术后观察与用药能有效改善患者临床症状，提高治疗效果。
关键词：全甲状腺切除术；甲状腺癌；临床意义
[Abstract] Objective：to analyze the clinical efficacy and experience of total thyroidectomy for thyroid cancer. Methods：select our hospital of 21 cases of thyroid cancer patients as the observation object，from time to March 2013 to 2014 August. On 21 cases of thyroid cancer patients were implemented total thyroidectomy and operation to observe the clinical curative effect and recurrence rate. Results：in the treatment of total thyroidectomy，markedly effective in 7 cases，effective in 10 cases，the total efficiency of 80.95%. Postoperative appeared recurrence is rare，accounted for 9.52%. Conclusion：for patients with thyroid cancer by total thyroidectomy in the treatment of the clinical efficacy is obvious，postoperative observation and treatment can effectively improve the clinical symptoms of the patients and improve the treatment effect.
[keyword] total thyroidectomy；thyroid carcinoma；clinical significance
甲状腺癌是临床中较为常见的甲状腺恶性肿瘤，主要来源于甲状腺上皮细胞的肿瘤，发病原因主要与碘缺乏、甲状腺病变、放射性损伤及遗传因素等有关[1]，临床症状主要表现为甲状腺肿大、吞咽困难、呼吸困难及甲状腺结节等，严重影响患者的正常生活[2]。目前，临床上治疗甲状腺癌的主要方式为手术治疗，我院针对收治的甲状腺癌患者采用全甲状腺切除术进行治疗，报告如下。
1 资料和方法
1.1 基线资料
选择我院收治的21例甲状腺癌患者作为本次观察的对象，收治时间为2013年3月至2014年8月，21例甲状腺癌患者年龄均在20至51岁之间，均值为（35.50±3.74）岁，男女比例为9∶12，其中伴随憋气或颈部压迫感的患者为6例，伴随颈部淋巴结肿大的患者为7例，伴随甲亢症状的患者为3例，伴随肿物疼痛的患者为5例。本次观察进行前，21例甲状腺癌患者及其家属均对本次观察进行了详细的了解，且均已自愿签署知情同意协议。
1.2 方法
21例甲状腺癌患者均接受全甲状腺切除术进行治疗，具体方式如下：对患者颈部进行消毒，患者采用平卧体位，将软枕垫在患者肩部下方，在患者胸骨上切迹上方顺着皮纹切一弧形切口，切口两端均应延伸至患者胸锁乳突肌的边缘位置（根据患者腺体的大小调整切口），依次切开患者颈阔肌、皮肤及皮下组织，将上、下皮瓣牵起，分离颈阔肌后方的疏松组织，用4号丝线将两侧颈前静脉缝合，将甲状腺前肌群切断，显露出甲状腺，于患者双侧胸锁乳突肌内侧缘将筋膜剪开，分离颈前肌群及胸锁乳突肌，将深筋膜切开，血管钳分离肌群直至甲状腺包膜，分离甲状腺腺体，顶起肌肉，扩大及显露甲状腺，于上极内侧对甲状腺悬韧带进行分离与切断（注意结扎牢靠，韧带内有血管），用手指沿着患者甲状腺侧叶外缘向上极剥离，向下内牵引甲状腺上极，采用小拉钩将甲状腺前肌群上断端拉开，结扎上极血管，将甲状腺牵拉至内侧，在腺体外缘中间部位找到甲状腺中静脉，将其分离、结扎并剪断，处理甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，分离峡部后方，将其切断、结扎，将切断的峡部向旁边分离至气管的前外侧。切除甲状腺右叶，常规止血，缝合残面上的出血点，切除右侧叶后，同样方式切除左侧叶，彻底缝合止血两侧甲状腺残面后，可采用热盐水无菌纱布敷于创面上，放松患者颈部，检查有无出血点，在患者两侧腺体窝处，置入细引流管，由患者甲状腺窝及胸乳突肌内缘引出并固定好，最后逐层缝合切口。对患者进行快速病理检查，针对颈部淋巴结阳性患者应根据其实际情况对颈部做清扫术，针对颈部淋巴结转移的患者行改良根治术（清扫颈外三角内疏松结缔组织内的淋巴组织，将纱布条将其拉起，清扫下方的颈内深淋巴组织，缝合切断的胸锁乳突肌，在其下方适当范围内进行淋巴结清扫，清扫后三角时，注意不可游离过深，切忌损伤迷走神经），双侧颈部淋巴结转移者行一次廓清；淋巴清扫后，患者会出现临床上常见的不适现象，如颈项僵硬、喉返神经受损及低钙血症等。针对颈部淋巴结阴性者，行残留腺体的切除，不做颈部淋巴结清扫。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆将少许腺体组织夹住，根据患者的具体情况决定切除腺体的大小（保留两侧约2厘米左右残留腺体组织），确保正常的甲状腺功能及不再复发，术后给予患者药物辅助治疗，帮助恢复甲状腺功能。
甲状腺癌常伴有同侧颈淋巴结转移，颈部各区中除颏区外其它各区均可累及。转移的淋巴结大多在颈内静脉周围，同时可循淋巴管向颈后三角区或向纵隔淋巴结转移，很少向颌下区转移。即使临床上检查颈部淋巴结为阴性的患者，术后颈淋巴结标本病理检查仍有50%为转移。在临床上可触及到肿大淋巴结者，术后病理证实基本上100%有癌转移。颈浅淋巴结在正常情况下是不会肿大的，一旦肿大，特别是颈前带状肌和胸锁乳突肌之间淋巴结肿大，即意味着存在淋巴道逆行转移，颈淋巴结转移灶可以穿破淋巴结包膜，互相融合成块或侵及邻近的血管，神经和周围的软组织。约有4%的病例出现对侧淋巴结转移。
随着近年来甲状腺疾病发病率逐渐增高，许多医学专家认为，良性甲状腺疾病也应该行甲状腺全切除术。这是因为良性甲状腺疾病多属弥漫性病变，而结节性甲状腺肿是一种最常见的良性甲状腺疾病，局部切除后复发率较高。据文献报告，结节性甲状腺肿行甲状腺部分或次全切除后的复发率为12%~50%，再次手术发生喉返神经损伤的风险增加12.6倍，甲状旁腺功能减退的危险增加3.1倍，这些并发症将严重影响病人的生存质量。
1.3 观察指标及疗效判定标准
1.3.1观察指标
观察21例甲状腺癌患者行全甲状腺切除术后的临床疗效、复发率。
1.3.2疗效判定标准
显效标准为：患者临床症状基本消失，甲状腺功能恢复正常；有效标准为：患者临床症状明显改善，甲状腺功能部分恢复正常；无效标准为：患者临床症状无明显变化，甲状腺功能未恢复正常[3]。临床疗效的总有效率=（显效+有效）/例数×100.00%。术后一年，对甲状腺癌患者进行随访，统计其复发情况。
1.4 统计学处理
在本次研究结束后，将21例甲状腺癌患者的临床疗效及复发率指标情况的研究数据均根据研究的实际情况在确认无误后录入到SPSS13.0软件中进行统计学数据处理，以数据上下浮动5%作为可信区间。临床疗效及复发率属于计数资料，结果使用例数（%）表示，对比方法使用X?检验。
2 结果
21例行全甲状腺切除术的甲状腺癌患者中，显效的有7例，有效为10例，无效为4例，总有效率为80.95%；术后一年，对所有患者进行回访，出现复发情况的患者为2例，占比例为9.52%。
3 讨论
甲状腺癌按照病理类型可以分为滤泡状腺癌、乳头状癌、未分化癌及髓样癌其中以乳头腺癌较为多见，随着人们生活环境及生活习惯的变化，甲状腺癌的发病率呈现逐年上升的趋势，甲状腺癌主要以甲状腺超声检查为诊断手段，若超声无法确诊可进行CT、MRI及穿刺活检等检查，这些检查能显著确定结节的大小、位置、数量、性质、与周围组织的关系及是否发生转移等。甲状腺结节恶性病变的主要征象为：a：淋巴结影像异常，内部回声不均匀、出现钙化现象及边界不清晰等[4]；b：结节内供血丰富；c：结节出现实性低回声；d：结节不规整，且与周围组织的边界模糊等[5]。除此之外，部分恶性肿瘤及良性结节还可能存在类似囊实混合性声像图，小部分甲状腺癌无法表现出明显的形态不规则、出现钙化及边界模糊等征象。早期发现及早期确诊对于患者预后有着极为重要的影响作用，术前诊断对于患者的手术方案具有重要的参考意义。
由于有了高度精细化的手术技术，甲状腺全切除术的并发症并没有明显增高，因此，很多医生建议对结节性甲状腺肿行甲状腺全切除术，这样可以避免患者复发和遭受再次手术之苦，也可以避免并发症发生。即使是经验丰富的外科医生，甲状腺的再次手术或者多次手术也往往不能做得十分完美，因为手术风险大大增长，发生喉返神经损伤和甲状旁腺损伤的可能性显著增加，大大增大了外科手术的难度。但是，甲状腺全切除后，100%会发生甲状腺功能减退，需要终身用甲状腺素片替代治疗，这无疑也是许多病人难以接受的。
临床上称的“甲状腺全部切除”实际上是“甲状腺近全切除”术，因为为了保护甲状旁腺组织，甲状腺实际上是不能完全切除的，只能是“近似完全切除”。这也是为什么甲状腺全部切除后，还需要碘-131进一步治疗的原因。
从临床上看，确实有约一半的结节性甲状腺肿病人行部分切除术后不会复发。对于这些人是否也需要做甲状腺全切除，是目前医学界争论的问题。有专家认为，我们不能因噎废食，不能因为有一半人复发，而让另外一半不复发的病人承受甲状腺全切除术。
现在的问题是，医学不能预知哪些人复发，哪些人不复发，这就给医生确定治疗方案带来了困难。因此，多数专家认为，对甲状腺疾病的治疗不能简单一刀切，应该强调个体化原则，全面告知病人不同手术方式的利弊后，由病人进行选择。同时，还应综合考虑病人的年龄、经济状况和可能的生存时间，来进行综合分析，以获得良好的治疗效果。目前较一致的观点是，甲状腺局部组织的切除是不可取的，手术应该尽可能去除病变组织。除了甲状腺全切除术外，还有甲状腺次全切除和近全切除可以选择。
临床中，全甲状腺切除术具有以下优势：1.能一次性治疗多灶性肿瘤；2.利于患者预后；3.降低手术后复发情况的发生；4.减少并发症的发生情况；5.改善高危组群的生存时间，提高生存率[6]；6.不会增加对喉返神经、喉上神经及甲状旁腺的损伤。术后，还应采用辅助治疗方式帮助患者快速恢复健康，对于肿瘤侵润甲状腺包膜外手术无法完全切除的隐匿性癌灶及转移灶，应采用I131治疗，能有效消除隐匿的微小病灶，破坏清除残余甲状腺组织，降低复发及转移现象的出现。除此之外，内分泌治疗也是有效的辅助治疗方式之一，采用甲状腺素反馈性抑制垂体TSH分泌，降低血清TSH水平，抑制甲状腺组织增生，阻碍肿瘤生长，预防肿瘤增长与复发，维持正常的甲状腺功能[7]。本次观察的结果数据中显示，采用全甲状腺切除术治疗甲状腺癌的临床疗效为80.95%，且随访一年后，复发率较低，是一种有效的治疗方式，安全可靠。
结果可知，全甲状腺切除术治疗甲状腺癌的临床疗效较高，复发率低，还能避免喉返神经及甲状旁腺的损伤，值得推广。
参考文献：
[1]刘晓，秦安，吴登峰等.全甲状腺切除术后甲状旁腺的功能监测[J].中华普通外科杂志，2010，25（8）：627-630.
[2]蒋正财，叶兵，董剑达等.甲状腺全切患者甲状旁腺功能保护的诊疗体会[J].实用医学杂志，2010，26（15）：2787-2789.
[3]曹文富.全甲状腺切除手术要点及并发症防治[J].内蒙古中医药，2013，32（20）：76-77.
[4]邹贤.甲状腺癌根治术中甲状旁腺保护的临床研究[D].苏州大学，2014.
[5]金岳伟，田华.全甲状腺切除术中甲状旁腺及喉返神经的保护措施（附68例报告）[J].浙江实用医学，2013，18（1）：39-40.
[6]丁小崇.全甲状腺切除术中甲状旁腺原位保留的临床研究[J].中国实用医刊，2014，41（5）：6-8.
[7]王学海.全甲状腺切除术应用于甲状腺癌适应证的临床选择评估[J].中国现代药物应用，2014，8（3）：5-7.
论文作者:蔡振湘
论文发表刊物:《健康世界》2015年28期供稿
论文发表时间:2016/4/7
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