湖北省荆州市公安县埠河镇卫生院 434302
[摘要] 1975年,由Thomson提出了“肛垫”学说[1],对于人们重新认识痔疮有了重要的推动作用,同时也对手术中尽可能保护肛垫功能形成共识。1994年Londer[2]等依据肛垫学说原理设计发明研制痔上黏膜环切吻合器。1997年由Pescatori报道采用经肛门痔上直肠黏膜环切术[3]。以此为基础之下，1998年Longo[4]首次报道应用PPH(Procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)治疗中重度痔疮的手术，并且逐渐正式成为具有革命性的新方法。但任何一种治疗方法都不可能是完美无缺的，PPH手术亦如此。本文就PPH术后常见的并发症以及临床处理做综述如下。
关键词 : PPH ; 并发症 ; 处 理.
1 痔上黏膜环切术（PPH术）并发症
作为新式的治疗症状明显的III、IV度脱垂性内痔和混合痔，PPH手术的并发症有：术后直肠出血，术后下腹部不适及胀痛，术后尿潴留，术后直肠吻合口黏膜下感染，术后直肠阴道瘘，术后肛门狭窄、术后肛门失禁、术后钛钉过敏等。
1.1术后直肠出血
术后直肠出血是临床上最常见的并发症。术后12~24h内发生的出血称之为原发性出血，而术后7~14d发生的出血称之为继发性出血[5]。术后出血最为严重的是不明原因的活动性大出血，多为原发性出血类别。国内多次报告其发生率约为0.6%[6]，并且存在因为大出血抢救不及时而导致患者死亡的案例。按照1978年第一次全国肛肠学术经验交流会意见，将术后出血分为三度[5]。Ⅰ度出血: 主要表现为便后手纸带血或粪便表面少量染血。Ⅱ度出血: 排便时滴血或排出较多血液和血块。Ⅲ度出血: 除有明显的大量出血外, 而且出现休克需特殊处理者。
根据临床案例以及查阅相关文献[7]，术后出血的原因常见于两种情况,一种是吻合口部位出血,少数病人甚至是搏动性出血,量大,需要再次手术缝扎止血;另一种是术后大便带血,出血量少,持续一周左右,无需特殊处理。
1.2术后下腹部不适及胀痛
此类并发症在临床工作中亦经常发生，因为PPH术式主要原理就是通过切除直肠壶腹与肛管之间的环状直肠黏膜脱垂带,同时阻断动静脉吻合的终末支,既减少了黏膜下的血流量及黏膜脱垂,又上提了肛垫,从而使痔核回缩至直肠内并逐渐萎缩,恢复正常的肛管直肠结构[8]。但术中在切合吻合器的同时，由于牵拉直肠肛垫上移，导致局部解剖结构的瞬间变化，下腹部会产生牵拉痛或者胀痛。7%病人术中激发吻合器时患者出现下腹部疼痛，可能与神经牵拉有关[9]。但大多数患者都是在术后24小时内症状逐渐减轻，最终恢复正常功能。曾有外国学者报道过一例偶见极少病人表现为持续性钝痛或进一步加重[10]。
1.3术后尿潴留
据国内资料统计显示[11]：PPH术后发生尿潴留的几率为25.0%。尿潴留的发生有多重因素影响，首先可能为病人心理上情绪焦虑、紧张而加重膀胱括约肌痉挛或者术后由于疼痛刺激引起的逼尿肌松弛和膀胱括约肌痉挛,加重心理紧张程度，从而导致排尿困难；其次可能于手术中麻醉方式有关，腰、骶或硬膜外麻醉除能引起肛门部位感觉功能丧失及肛门括约肌松弛,阻滞会阴部位盆腔神经,导致膀胱逼尿肌暂时性麻痹和尿道括约肌痉挛而引起尿潴留[12]。再次可能由于肛门内敷料填塞物过紧而造成对膀胱颈和尿道的压迫。一方面引起异物压迫性排尿困难，另一方面易刺激肛门括约肌收缩或痉挛，反射性引起或加重尿道括约肌痉挛，导致排尿困难。
1.4术后直肠吻合口黏膜下感染、水肿
感染是痔疮手术最为多发的一种并发症，且很常见。况且痔疮手术属于有菌性手术，无论是传统的外剥内扎手术（Milligan-Morgan手术[13]）还是痔上黏膜环切术（PPH手术），都有可能导致术后感染的可能。其主要原因是由于肠道内的大肠杆菌或其他菌种随排便过程异位于吻合口处，并繁殖生长释放内、外毒素而导致吻合口红、肿、热、痛，最终导致伤口的延迟愈合甚至是不愈合，甚至伴随严重的全身感染，而免疫力明显下降[14]；其次有可能与术中无菌操作不规范或者术中将污染的敷料不慎接触伤口创面也可以导致术后感染。
1.5 术后直肠阴道瘘
由于女性生理解剖结构的不同于男性，其阴道后壁紧贴于直肠前壁[15]。往往在接诊女性患者施行PPH手术的同时，术中由于荷包线缝合时将直肠靠近阴道处的黏膜缝合过深或者在收紧荷包缝线时荷包线脱失，都会对此有不同程度的损伤[16]。随着排便及长时间粪便的刺激，会导致直肠与阴道间壁逐渐相通，最终扩大而导致直肠阴道瘘的发生。
1.6 术后肛门狭窄或肛门失禁
总体看来，PPH术后导致肛门狭窄或肛门失禁的发生率相对传统的MM手术较低[17-20]，但是仍然不能被忽视。发生肛门狭窄的原因有两种，一种是由于病人本身解剖结构变异，一种是由于术中由于扩肛不充分，吻合器吻合时操作不当所致或者与术后不遵医嘱服食纤维素食品有关[21]。而肛门失禁的发生，目前主要认为由于手术中荷包缝合直肠黏膜过深，损伤肛门括约肌或术中扩肛时过于粗暴而免伤及肠壁肌层所致,从而影响肛门功能，造成术后肛门失禁。
1.7 术后钛钉过敏
众所周知，钛离子具有限制细菌繁殖的能力，因此吻合口一般不会出现感染。极少患者中有出现钛钉过敏的并发症。曾有学者报道过1例病例因钛钉及缝线刺激吻合口组织生成直肠息肉[22,23]。虽然钛钉引起异物反应较少,但是在临床上仍应引起重视。
2 PPH手术并发症的临床处理
针对PHH手术术后可能出现的并发症，通过理论指导下，我们不仅仅要了解它的发生发展过程，更加要掌握如何预防和处理并发症。积极的为病人排忧解难，争取整体手术术后是对病人趋利的。
2.1术后出血的处理
对于处理原发性不明原因的出血，首先注意观察肛门局部情况，如见敷料多层染有新鲜血液，应立即检查创面是否存在活动性出血，一旦发现出血，要即使判别出血的部位[24]。若为局部伤口渗血或残留血液溢出者，予以清洗换药，继续观察1h以上，如无再次血染，即可排除大出血的可能；若为活动性伤口溢血，必须予以高度重视，并及时制止出血点，必要时要进行二次手术，检查术中是否由于结扎线不牢靠或者存在术中未发现的出血点所致。如果病人因大出血而导致神志、血压、脉搏、呼吸等生命体征不稳的情况，应立即补充血容量的同时积极实施手术止血治疗[25]。
2.2术后下腹部胀痛的处理
针对于病人反复诉说下腹部钝性牵拉痛，首先处理就是要安慰病人，要病人知道其症状出现的原因，鼓励病人毅力坚持，要注意随时了解患者的心理状态,耐心听取患者的感受,充分表示同情[26],理解患者的痛苦,运用关怀、安慰、鼓励性语言,鼓励患者安心休养；其次要求陪护人员适当与病患交流沟通或让患者听一些优美、婉转的音乐戏曲等以减轻紧张心理和转移病人的注意力，达到无药止痛效果。当然，如果病人很难以接受或惧怕疼痛的时候，倡导预防性用药,在疼痛开始前给镇痛药,如口服去痛片、肌注强痛定等,既比疼痛剧烈时用药量少,又使患者减轻痛苦,能起到事半功倍的镇痛效果[27]。在中医理论中，适当刺激人体特定穴位,如神门、足三里、长强、承山等穴可促进大脑分泌内阿片肽而产生镇痛效果[28]。对于极少数病人持续性钝痛超过24h的，予以对症治疗，随着病情的稳定，疼痛基本少于7d自会痊愈。
2.3术后尿潴留的处理
术后镇痛可有效预防术后尿潴留的发生。临床常见术后疼痛是尿潴留的主要原因。可给予患者镇静、镇痛治疗，如口服去痛片﹑苯巴比妥。若不见效可注射布桂嗪注射液[29]。或者可采用热敷下腹部和会阴部、按摩腹部、听流水声或温水冲洗外阴部,以诱导排尿；或者术后对关元、中极、气海、中枢、水道、三阴交等穴位进行按摩、针刺、指叩以调理水道,促进排尿[30]。术后亦可服用八正散利尿通淋。若以上措施均无效且患者膀胱过度充盈或术后12 h未排尿者,可采用肌注新斯地明或导尿术,导尿时必须严格无菌操作并留置导尿管,要保持尿道外口清洁,并定时膀胱冲洗。
2.4术后感染的处理
对于感染的处理，临床上已经有了很丰富的经验，常用的术后抗炎药物种类也很多，基本上是以防治为主。但是作者认为，目前在国家规定禁止滥用抗生素药物的今天，主要对于感染的病人一方面合理应用抗生素药物治疗，一方面要以提高病患自身免疫为主。首先可以应用中药、高锰酸钾热开水温后坐浴或适当的红外线理疗，以促进血液循环，使炎症吸收，缓解肛门括约肌痉挛[31]。同时清除分泌物,可起到良好清洁作用，并且定时更换换药物敷料；其次饮食上以富含营养的流质饮食为主，教会患者坚持做提肛运动,排便时或临睡时做深呼吸,肛门上提收缩10～30次,以巩固疗效,达到预防复发目的。逐渐的加强肛门括约肌的功能锻炼和恢复，以用于防治局部感染[32]。
2.5术后直肠阴道瘘及肛门狭窄的处理
由于此类病人临床上发生较少，目前基本上是对症处理，为避免直肠阴道瘘的发生,在缝合前侧荷包时尤其要注意不可过深至肌层[33]。在旋紧吻合器后,女患者需行阴道指诊或用阴道扩阴器,以判断有否阴道壁全层进入吻合器[34]。如若患者已经存在直肠阴道瘘的并发症，应告知患者并建议予以施行弥补窦道手术；对于因术后导致肛门狭窄的病人，则予以扩肛手术对症治疗。但要注意手术方式的选择，并向病人及家属交代还有可能再次出现肛门狭窄的可能。
3.展望
痔上黏膜环切术即PPH手术是在临床上鉴于衬垫下移学说治疗痔病的先进方法。近年来国内吻合器痔上黏膜环形切除术的手术量逐年增加，使得吻合器痔上黏膜环形切除术得到了迅速推广[35]。国内虽已有广泛实践,但对术中、术后可能出现的问题、并发症尚未见较多报道,且远期疗效有待观察。虽然目前仍存在以上所述的并发症，但是总的并发症(不包括远期)为9.8%[36]，而且具有手术简单且时间短；术中出血少且住院时间短；恢复工作和正常生活较早以及术后精细控便能力不受影响，绝大多数患者满意度高等优点，但是远期效果还有待于进一步观察。所以，作为一名临床医生而言，如何把握病情和积极处理并发症是非常重要的。
总之，PPH 是一种问世尚且不久、不算十分成熟的技术,不能盲目使用 PPH 手术治疗。要严格掌握它的适应证,应根据患者的具体情况使用 PPH,同时根据循证医学的原则,确定个体化的治疗方案( 联合手术治疗或改进术式治疗)来提高疗效,降低并发症和复发率[37]。任何一种手术方式都会有它自身的优点和缺点，作为临床工作者要时刻用辩证的思维看待一种新生的事物[38]。既要了解其优点，又要准确的把握和避免其缺点。PPH手术作为一种全新的术式将会普遍的在国内开展，无论作为学者还是医者，只有权衡其优缺之处，取之长避之短，才将会造福更多的人。
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1.学生应完成的任务:
对于每位痔上黏膜环切术(即PPH手术)的病人的手术适应证,术中操作,术后处理,病人的自我症状与处理办法与常规外剥内扎手术病人术后效果进行对比.
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论文作者:孙涛
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第6期
论文发表时间:2017/8/30
标签：术后论文; 直肠论文; 肛门论文; 手术论文; 黏膜论文; 并发症论文; 病人论文; 《中国医学人文》2017年第6期论文;