海洋石油总医院超声科 天津 300452
摘要：女性盆底功能障碍性疾病（Pelvic Floor Dysfunction，PFD）是由于盆底结构、形态及功能异常而引起的一系列疾病的总称（如女性压力性尿失禁、盆腔器官脱垂、粪失禁及性功能障碍等）[1]。这些问题轻者让患者在日常生活中受漏尿的困扰，严重时可造成日常活动受限、性生活受影响，甚至因脱垂器官的长期外露而磨损、糜烂甚至癌变。PFD现已成为严重影响妇女身心健康与生活质量的医疗问题和社会问题，已婚女性中发病率很高[2]，而且逐年上升[3]。PFD病因较为复杂，分娩是其独立首位因素[4]。三维超声检查是评价PFD严重程度的简单、客观方法，不仅能清晰显示盆底结构，而且还能从形态和功能方面为女性PFD的临床诊断和治疗提供更加直观的影像学证据。本文就PFD的影像解剖基础及三维超声在PFD的诊断及治疗中的应用进展作一综述。
关键词：盆底功能障碍性疾病；超声检查；三维
盆底支持结构的解剖缺陷与功能异常是女性盆底功能障碍性疾病的主要病因。准确、全面评估盆底支持结构的解剖缺陷与缺陷定位不仅有助于盆底功能障碍性疾病的诊断，也将为临床治疗提供重要依据。目前盆底结构的影像学检查方法主要有MRI、CT、超声检查等。MRI具有良好的空间和对比分辨力，但有检查费用高、耗时长及不能动态观察等缺点；CT因对人体存在放射性损害，不被广泛接受；而超声则以其无创性、可重复性、无射线照射性、可动态观察和价格低廉等优点，现正被广泛应用于PFD的诊断与治疗后的疗效评估。在超声检查中，经腹超声易受盆底骨组织、脂肪组织及肠道内容物等影响而应用受限；经阴道超声检查则因探头需进入体内，可引起盆底的细微改变，影响检查结果的客观性。因此，经会阴进行盆底超声检查成为主要方式。在传统盆底超声检查中运用三维超声成像技术，可以显示二维超声扫查难以获得的盆底横断切面，能够清晰、直观地显示盆底结构及其相对空间位置，并能较早地发现盆底细微病灶，在临床辅助诊断和治疗后疗效评估等方面已显示其独特的优势。
一、盆底支持系统解剖结构
由一系列的软组织组成，并由一组与骨盆骨性结构相连的肌肉支撑，其解剖结构由骨盆骨、肌肉、结缔组织及器官组成[5]。其中有尿道、阴道和直肠贯穿，支撑并保持子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器处于正常位置。盆底由内向外由3层组织构成：①内层为盆膈，由肛提肌和筋膜所组成，是盆底最坚韧的一层；②中层为泌尿生殖隔，由一层薄肌肉及其上下两层坚韧的筋膜组成，覆盖于耻骨弓与坐骨结节所形成的盆底前部平面上，形成三角韧带；③外层为浅层筋膜与肌肉，由坐骨海绵体肌、球海绵体肌、肛门外括约肌及会阴浅横肌组成。PFD的根本解剖机制是盆底支持结构的损伤，如盆底肌肉及韧带薄弱、断裂等引起盆底功能的改变，如盆底松弛、盆底器官移动度增大[6]、盆底器官脱垂、尿失禁、盆底肌力下降。李肇英[7]等通过对85例经阴道分娩的产妇产前及产后6-8周随访复查发现产后发生压力性尿失禁的解剖学基础可能是膀胱颈位置及活动度的改变，与黄泽萍[8]等发现—致。
二、盆底三维超声成像技术
1、经会阴三维超声检查的基本步骤如下：①三维容积数据采集。先进行盆底二维矢状切面扫查，然后将三维取样框移动到耻骨联合内下缘与肛管直肠连接部水平，分别于静息状态和Valsalva状态下采集盆底三维容积数据，调节图像获取相互垂直的3切面：A平面（矢状切面）、B平面（冠状切面）、C平面（横断切面），待获得满意的容积数据后，冻结图像，存储于工作站。同时可启动动态三维模式实时观察盆底结构（如肛提肌裂孔、肛提肌厚度等）在上述3种不同状态下的连续变化情况，更好地了解盆底支持结构的功能状态；②三维超声成像。三维容积数据采集完毕后，再对其进行后处理，实现三维超声成像，根据是否需要进行三维重建，可分为切面成像方式和三维重建成像方式，其中切面成像方式包括多平面成像和超声断层成像；三维重建成像方式分为表面成像和透明成像；③三维图像的分析处理。包括盆底结构各参数的测量，尤其可进行容积测量，以及根据需要对三维立体图像进行旋转、切割。在盆底三维超声检查中，常以横断面作为三维超声的代表性切面来观察肛提肌裂孔结构，在矢状面上将三维取样框移动到耻骨联合内下缘与肛管直肠连接部水平，在横断面重建图像上观察肛提肌的连续性，测量肛提肌厚度、肛提肌裂孔周径、面积以及肛提肌裂孔内盆腔脏器的排列情况等。
2、肛提肌和肛提肌裂孔的三维成像
肛提肌正常的三维声像图特点[9]：矢状位，可见肛门直肠角后方的肛提肌呈偏强回声区；横断面，呈“U”或V”字形袢状高回声，起于两侧耻骨下肢的背面，向后方绕过尿道、阴道和直肠的外侧，在肛管直肠连接处的后方两侧融合形成“U”或“V”形袢状高回声，肌纤维回声连续，两侧对称，内部回声较均匀。正常未育女性的肛提肌裂孔在横断面上形态呈菱形，结构完整紧凑，其内的器官由前至后（即由腹侧到背侧）呈直线依次排列分别为尿道、阴道和直肠。尿道壁横断面为环形低回声，尿道腔呈无回声；阴道前后壁紧密贴在一起，回声强度接近尿道壁，阴道壁最外侧由一低回声带围绕，勾勒出阴道的形状，中间的阴道腔呈弧形强回声；直肠横断面呈圆形，肠壁肌层为低回声，黏膜为高回声，黏膜皱褶清晰可见突向肠腔内。曹韵清等[10]通过对62例不同年龄PFD患者进行经会阴三维超声检查，发现30-40岁组患者的肛提肌裂孔呈“类菱形”样，双侧肛提肌显示尚清晰，少部分病倒可见肛提肌存在轻度撕裂伤，≥60岁组患者的肛提肌裂孔呈“椭圆形”或“类圆形”样改变，双侧肛提肌变薄、边缘模糊，部分病例可观察到单侧或双侧耻骨内肌从耻骨联合处撕脱。早在2008年，Thyer等[11]就报道了肛提肌的功能取决于肛提肌的弹性，盆膈裂孔大小可以反映肛提肌弹性，因此应用三维超声观察盆膈裂孔和肛提肌可用于评估盆底的形态和功能。Dietz和Stein等利用三维超声发现盆膈裂孔大小与盆腔脏器脱垂患者严重程度相关，盆膈裂孔直径越大脱垂越严重，肛提肌弹性越差[12-14]。
3、阴道及阴道旁组织的三维成像
阴道横断面的三维超声表现为：中间为粗线状高回声的阴道黏膜线，周围为回声均匀、呈等回声的阴道壁，阴道壁外侧由一低回声带围绕，勾勒出阴道横断面的形状。自宫颈外口至阴道外口，可见阴道横断面形态呈连续性变化。研究[15]发现轻度子宫脱垂患者三维盆底超声表现为：在耻骨联合与肛直角连线水平获取中段阴道水平声像图可见“蝶形”阴道回声消失，代之以扁椭圆形的宫颈回声。
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4、植人性材料的三维成像
经会阴三维超声显示，吊带植入术后吊带在横断面呈“V”形强回声，三维超声可观察吊带左右支之间的夹角、位置及盆底结构的完整性，为术后疗效的评价提供形态学依据。
5、盆底器官脱垂（POP）的三维成像
应涛等[16]通过经会阴超声检查对比观察POP患者与未孕、未产健康妇女的盆膈裂孔形态、结构、组成及大小等发现，与正常组相比，POP患者表现为盆膈裂孔明显增大，形态由正常的菱形变为类圆形，与左丽[17]、敖红梅[18]等研究一致。两侧肛提肌走行向外侧弯曲，弧度明显增大，42.5％的患者声像图表现为一侧或两侧肌肉与耻骨支内侧缘连接处连续性中断，出现无回声，87.5％的患者盆底器官偏离盆底中轴线分布，表现为盆膈裂孔中轴线与盆底中轴线间存在夹角，裂孔内器官排列有异常，45％的患者肛提肌裂孔内器官组成异常，未能全部显示正常的尿道、阴道和直肠。脏器脱垂常见声像特征如下：①膀胱膨出，盆膈裂孔内正常的尿道可见或未显示，尿道阴道之间可见下垂的膀胱；膀胱腔内可见液性无回声；②子宫脱垂，正常的阴道未显示，代之以下垂的子宫宫腔；③直肠膨出，正常的直肠前后壁未显示，代之以疝入阴道前壁的肠管，可以见到肠内的气体或者肠内容物回声，正常阴道结构模糊，见肠管前突。此外，肛提肌裂孔内结缔组织有缺损声像图表现为阴道周围正常的中等回声减弱，出现形态不规则的无回声区，面积大小不等。
三、与二维超声成像技术比较，三维超声成像技术具有以下优势
①平面成像可显示二维超声不能显示的横断切面，其为研究盆底肛提肌和肛提肌裂孔的主要平面。3个平面可进行任意旋转，因此，获取三维重建图像后，可根据需要调整平面，观察任一平面的连续结构，对病灶进行连续细微观察，直观地观察感兴趣结构和病变的立体形态；清晰显示病变内部结构和空间位置关系，消除大部分超声检查的死角，为临床诊断提供更多信息；②图像采集自动化。应用专门的三维容积探头将二维超声探头和电子控制的摆动机组组合，操作者只需将探头置于已选定的感兴趣区，即可自动采集到有关断面图像，获得三维重建数据，使超声扫描程序化、标准化，淡化超声检查的手法，简化超声扫描的培训要求；③切割功能可保留图像重点，切去无用的部分，对可疑部位进行三维重建显示；④图像动态显示，可多面观察，具有360o旋转功能，能对图像进行全面观察。
四、不足之处
因其尚属新技术、新方法，对操作者技术依赖性较大，检查程序还有待标准化，在SUI和POP等盆底疾病的应用暂无法提供标准、客观的超声参数进行直接诊断，同时，经会阴三维超声受扫查角度范围的限制，如果增大的肛提肌裂孔超出三维采集框的采集范围，则成像不完整。对于SUI的诊断可以考虑结合动态二维超声于矢状位观察尿道和膀胱颈的形态和活动度，以获得更全面的临床信息。
五、小结
经会阴三维超声可进行多平面成像，显示二维超声扫查时难以获得的横断切面，能够清晰、直观地显示盆底结构及其相对空间位置；三维超声动态采集图像，能够实时观察盆底结构在不同状态下的形态位置变化，根据需要可在线或离线对任意平面进行平移、角度调整等处理，对盆底结构和功能状态进行全面动态评估，从而对盆底功能障碍进行早期筛查、诊断和预防[19]，今后可通过各种超声参数的对比研究，获得在实际操作及研究中具有较高的可信度和可重复性，并可应用于临床诊断的参数。
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论文作者:贾淑平,蒋荷娟
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第10期
论文发表时间:2017/8/23
标签：超声论文; 裂孔论文; 阴道论文; 回声论文; 结构论文; 会阴论文; 直肠论文; 《中国误诊学杂志》2017年第10期论文;