作湖南省长沙市韶山南路161号长沙市中心医院肺科医院 湖南 410004
【摘 要】目的 探讨儿童支气管结核临床诊治特点。方法 回顾性分析长沙市中心医院肺科医院儿童结核病房2010年1月1日-2015年12月31日收治的140例儿童支气管结核的临床、影像学和支气管镜下的表现、结核菌素纯蛋白衍生物试验（PPD）结果及病原学检查结果。结果 140例患儿中婴幼儿93例（66.4%），病程1-6个月。（1）临床表现：主要为发热伴咳嗽103例（73.6%），肺部听诊多有一侧呼吸音减低，干湿性啰音及哮鸣音。（2）影像学表现：108例（77.1%）胸部CT显示为支气管阻塞，其中58例（53.7%）同时存在原发性肺结核的表现，12例（8.6%）显示血行播散性肺结核。（3）PPD试验阳性129例（92.1%）。（4）支气管镜下表现：支气管腔内干酪坏死、肉芽肿增生，支气管腔狭窄、管外压迫。（5）细菌学表现：140例患儿均进行胃液或痰液/支气管灌洗液结核杆菌检查，结核杆菌培养阳性13例（9.3%）。结论 儿童支气管结核婴幼儿多见，对长期发热、咳嗽和喘息，胸部CT显示支气管阻塞者应考虑本病。PPD阳性、胸部CT支气管旁淋巴结肿大有助于临床诊断，支气管镜和细菌学检查有助于疑难患儿诊断。
【关键词】儿童；支气管结核
支气管结核（EBTB）主要指结核杆菌侵入气管、支气管的黏膜和黏膜下组织而发生的管壁结核病变。在儿童，由于其支气管内结核性病变多由管壁外淋巴结结核侵袭而来，故其病变累及的是支气管壁全层。由于儿童的免疫特点，其感染结核的常见类型是原发性肺结核。根据我院肺科医院的临床资料分析，对确诊原发性肺结核的患儿常规进行纤维支气管镜检查，发现原发性肺结核伴EBTB达68％左右，而EBTB的存在直接影响儿童结核病的疗效和预后[1]。因此，儿童EBTB的诊断和治疗有着非常重要的作用，现对我院经支气管镜检查及病理确诊的140例EBTB患儿的临床资料进行回顾性分析。
1、资料与方法
1．1 一般资料
收集我院2010年1月1日至2015年12月31日住院诊断的140例EBTB患儿。其中男87例，女53例，男女比例1.64：1。患儿年龄1个月至13岁，平均（5．0 -4．3）岁，其中<1岁93例，1～3岁18例，4～6岁12例，>7岁17例。原发性肺结核58例（53.7％），血行播散性肺结核12例（8.6％），继发性肺结核28例（20％），结核性胸膜炎21例（15％），同时合并肺外结核（如结核性脑膜炎、颈淋巴结结核、膝关节结核）9例。
1.2 方法
回顾性分析140例EBTB患儿的病史资料、临床表现及诊治经过。
2、结果
2.1 临床表现
就诊时病程<3个月35例（25%）；3～6个月57例（40.7%）；6个月～1年22例（15.7%）；>1年26例（18.6%）。主要症状：发热伴咳嗽103例（73.6%），喘息23例（16.4%），气促5例（3.6%），胸痛7例（5%），咯血2例（1.4%）。
2.2 痰涂片检查结果
140例患儿痰涂片查找抗酸杆菌阳性5例（3.6%）。
2.3 影像学表现
（1）胸部X线：肺部粟粒性结节改变12例（8.6%），浸润性改变28例（20%），阻塞性肺炎或肺不张58例（41.4%），未见异常者42例（30%）。（2）胸部CT：粟粒性结节12例（8.6%），主、叶支气管狭窄48例（34.3%），肺含气不全58例（41.4%），空洞形成11例（7.9%），胸膜增厚积液23例（16.4%）。
2.4 纤维支气管镜下检查结果
粘膜型68例（48.6%），干酪型19例（13.6%），肉芽肿型34例（24.2%），混合型19例（13.6%）。病变部位：左侧支气管25例（1.8%）；右侧支气管23例（1.6%）。全部病例均行镜下病理活检，符合结核病理改变115例（8.2%），支气管刷检及支气管肺泡灌洗液找到抗酸杆菌或培养阳性8例（5.7%）。
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2.5 诊断依据
140例均符合结核病的临床及影像学表现，抗结核治疗有效，结核菌素试验阳性，γ-干扰素释放试验阳性，或有结核病患者密切接触史，或痰液/支气管灌洗液细菌学阳性，或支气管活检可见结核病理改变，支气管镜下表现符合儿童EBTB的描述。
2.6 治疗及预后
140例均给予常规抗结核治疗方案（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺，根据病情及患儿年龄酌情使用乙胺丁醇或链霉素）。其中53例经纤维支气管镜下介入治疗，以清除干酪样坏死物及肉芽组织，术中局部予异烟肼治疗，在介入治疗前先全身抗结核治疗2周，减少灌洗过程中支气管播散可能。抗结核治疗总疗程12～18个月，期间定期复查胸部X线、CT或支气管镜。109例2～12个月肺部病灶吸收好转，5例病变为无明显变化，时间1～6个月。
3、讨论
目前国内结核病年发病人数约为130 万，占全球发病的14.3%，位居全球第2 位。成人活动性肺结核中10%～40%的患者伴EBTB[2]。儿童是结核菌的易感人群，感染后有6% ～8% 在5～15年内发展为活动性肺结核病。有报道显示，支气管镜检查中41%～63% 肺结核患儿合并EBTB[2]。
儿童支气管未发育完善，生理直径较小，发生支气管结核后出现管腔不同程度的狭窄，因此患儿多合并喘息症状，为儿童支气管结核的一个显著特点，易被误诊为哮喘、肺部感染或支气管异物。儿童EBTB 症状不典型（早期可无症状或症状轻微），肺部体征不明显，与细菌性肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎等难以鉴别，致 EBTB 易误诊或漏诊。痰结核杆菌检查阳性率低，支气管镜检查未普及开展等是支气管结核易误诊、漏诊原因。本组中32例患儿确诊前均被误诊，其中2 例被误诊为支气管哮喘。结合患儿卡介苗接种史、结核病接触史、临床症状、体征、实验室检查及随诊观察影像学变化及结核病疗效等，确定患儿为临床诊断或确诊病例。
儿童各型活动性肺结核中，EBTB 的发生率为20%～47%，其中以原发性肺结核所致的 EBTB 最为常见[1]。部分患儿胸部CT 可见肺部结核病变、纵膈、支气管旁淋巴结肿大等，小部分患儿可见支气管狭窄或形态异常，初筛疑似支气管结核，且对EBTB 患儿随访有指导意义[3]。本组中胸部CT 检查发现疑似病例27例。
纤维支气管镜可直视气管内病变部位，观察管腔内病变情况，结合灌洗、支气管黏膜病理活检等，进行确诊及病理分型，是早期诊断支气管结核、降低误诊率及漏诊率、完善鉴别诊断最有效的检查手段。
严重的EBTB 患儿可出现支气管狭窄[4]。据报道，发病4～6 个月内支气管狭窄的发生率可达68%，且发生率随着时间延长将进一步提高[5]。本组治愈患儿中，2 例遗留局部支气管扩张，6 例遗留肺段闭塞。
综上所述，儿童 EBTB 大多缓慢起病，症状不典型，缺乏特异性[6]。常被误诊，且因延误诊治而影响患儿预后。病情迁延、反复是儿童 EBTB 的特点之一。早期发现、早期诊断、早期治疗可以提高疗效和减少并发症、后遗症的发生。结核药副反应相对较多，抗结核药物种类有限，合理、有效的治疗方案是治愈 EBTB 患儿的关键。支气管镜治疗可直接改善支气管狭窄现状，改善气道通透性及减轻患儿喘息症状。联合全身化疗、病变局部纤维支气管镜治疗，可更好的控制 EBTB 患儿病情，改善预后。
参考文献：
[1]江载芳，易著文.实用小儿结核病学[M]，北京：人民卫生出版社，2006：199.
[2]曹丽洁，黄英等.儿童疑难支气管结核12例[J].中华实用儿科临床杂志，2013，28（4）：268-270.
[3]Lee JY，Yi CA，Kim TS，et al.CT scan features as predictors of patient outcome after bronchial intervention in endobronchial TB[J].Chest，2010，138（2）：380-385.
[4]李翠萍，邱薇，方琼.儿童支气管结核50例临床分析[J].广东医学，2013，34（20）：3160-3161.
[5]LeeJH，Park SS，Lee DH，et al.Endobronchial tuberculosis clinical and bronchoscopic feaures in 121 cases[J].Chest，1992，102（4）：990-994.
[6]Qingliang X，Jianxin W.Investigation of endobronchial tuberculosis diagnoses in 22 cases[J].Eur J Med Res，2010，15：309-313.
论文作者:黎津伶（通讯作者）,吴术其
论文发表刊物:兰大学报（医学版）》2018年3期
论文发表时间:2018/9/14
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