常德市第一人民医院 湖南常德 415000
【摘 要】目的：进一步了解食管胃静脉曲张破裂出血患者预后的影响因素，以利于后续的病情评估和治疗。方法：分析我院2014.1-2016.1两年间212例肝硬化住院患者的临床资料，出院后的治疗及肝功能状况，从而了解该病影响预后的各种可能因素。结果：脾切除或内镜下止血有效率均高于保守治疗组，脾切除患者远期再发出血率更低，差异有显著性，坚持护肝、针对病因治疗的患者肝功能恶化变慢，差异有显著性。结论：积极内镜下或脾切除术是有效的控制食管胃静脉曲张破裂出血的治疗手段，加强护肝及针对病因治疗可以促进病情稳定，减少并发症，延长寿命，脾切除患者对食管胃静脉曲张再发出血可能有更好的防治作用。
【关键词】肝硬化；食管胃静脉曲张破裂；内镜下止血；脾切除
肝硬化所致食管胃静脉曲张破裂出血，是肝硬化患者严重的并发症，可能出现一系列连锁反应如诱发急性肾功能衰竭，感染，肝性脑病等使病情恶化而危及生命，是肝硬化患者常见死因。我们通过回顾性调查2014年1月至2015年7月一年半时间肝硬化住院患者的资料评价可能的影响因素，为这类患者的治疗提供一定参考。
1资料和方法
1.1一般资料：
1年半间共收治肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血患者212例，其中男120例，女92例，年龄24-82岁（平均41.8岁）child肝功能分级A级33例，B级142例，C级37例，乙肝112例，混合性32例，酒精性17例，血吸虫16例，不明原因11例，胆汁性11例，非酒精性脂肪肝8例，丙肝5例。
1.2材料和方法：
内镜治疗所采用胃镜为奥林巴斯260或奥林巴斯140，人体组织粘合剂为北京康派特医疗有限公司生产的α-氰基丙烯酸正丁酯内窥镜注射针采用德国生产的MTW-Endoskopie，套扎器采用天津市天医医用生物材料研究有限公司生产的内窥镜用结扎器多环连发式（7环）脾切除术式采用脾切除及贲门周围血管离段术。
调查随访比较上述患者治疗有效率，再出血时间及概率，目前肝功能状况及死亡率，评估各种干预治疗（重点观察内镜下治疗组、药物止血组、脾切除组，出血控制后积极抗病毒护肝治疗组和观察组）后对病情（按child分级中PT：PT延长3秒加1分，6秒以上加2分；白蛋白：降低4g加一分，降低8g以上加2分，增加4g减1分；胆红素：增加34加1分，增加51以上加2分；并发症：出现一个并发症加1分，2个以上并发症加2分，死亡加3分），观察时间间隔为1年，7天内死亡或出血不止为无效，出血停止稳定出院为有效，1月内再发出血为近期出血，半年以上1年内出血为远期出血，综合判定影响肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血患者预后的因素。
统计方法：选用 SPSS 19.0 统计学软件对研究数据进行分析和处理，计数资料x2 检验和 t 值检验，确定 P＜0.05 具有统计学意义。
2结果：
肝硬化所致食管胃静脉曲张破裂出血患者，目前多采用积极止血，抑酸，降低门静脉压，输液，酌情输血的基础上内镜下治疗，包括内镜下套扎及胃底组织胶注射止血治疗，由于患者及家属的配合和主动选择，部分患者没有内镜或脾切除治疗，少量患者选择脾切除及贲门周围血管离断术止血，通过观察随访，了解这些患者的肝功能转归，目前身体状况等。
结果：212例患者中18个失访，死亡36例，有效率、近期出血率，远期出血率、观察1年后患者肝功能结果如下。
通过比较，食管胃静脉曲张破裂出血，通过积极内镜止血或脾切除止血疗效好于保守治疗组，（P＜0.05）差异有显著性，内镜治疗和脾切除组有效率均高于保守治疗组（P＜0.05），差异有显著性，近期出血率比较，内镜治疗组相比保守治疗组（P＞0.05）差异无显著性，脾切除组相较保守治疗组及内镜治疗组发生率要低（P＜0.05），差异具有显著性，内镜治疗组远期出血低于保守治疗组（P＜0.05），差异具有显著性。肝硬化失代偿期患者通过积极抗病毒，戒酒，护肝等积极治疗，可以改善肝功能，稳定病情，从而改善预后（P＜0.05），差异有显著性。
结论：食管胃静脉曲张破裂出血，通过积极内镜止血或脾切除止血有效率均高于保守治疗组，应积极争取内镜止血或手术止血，近期出血率比较，内镜治疗组相比保守治疗无明显优势，1年内总体再发出血低于保守治疗组，具有临床意义，脾切除组相较保守治疗组及内镜治疗组发生率要低，因此，脾切除治疗对肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的患者有积极意义。肝硬化失代偿期患者通过积极抗病毒，戒酒，护肝等积极治疗，可以改善肝功能，稳定病情，改善预后，具有积极意义，这已经在以往的研究报告证实了抗病毒、戒酒等针对病因治疗的有效性［1］。
讨论：肝硬化患者食管胃静脉曲张发生破裂出血，如不采取特殊治疗，其病死率可高达 33%，2 年内有 60%患者复发［2］。本研究随访发现，对照组1年内的再出血率为15/21（71%），内镜下止血EVL和/或EVS术后或采取脾切除贲门血管断流术止血不仅有效控制急性出血，而且再出血率均下降，分别为40/125（32%）、3/44（6.8%），差异具有显著性。术后积极保肝护肝抗病毒、戒酒等治疗，对于阻止炎症反应及病情进展有益，故而能有效改善肝功能，减少并发症，延长寿命。
通过比较发现脾切除患者再出血率较内镜治疗组更低，差异具有显著性。分析原因可能选择脾切除术时患者肝功能分级要好些，能够耐受开腹手术，断流止血彻底，从而阻止了胃食管静脉曲张再发，脾切除消除了脾功能亢进，血小板回升，止血功能更强大，白细胞、红细胞均上升，导致抗感染能力提高，改善机体供血供氧；其次，脾脏作为机体最大免疫器官，也可能在一定程度上调节了肝炎肝硬化患者的免疫异常，阻止抑制了肝硬化的炎症反应，从而延缓了病情进展，也使得再出血率下降。但是由于只是回顾性调查，各组间的均衡性和齐性可能不一致，缺乏科学研究的随机对照研究，具有一定的偶然性，因此脾切除、内镜下止血治疗及随后的积极针对病因联合保肝护肝治疗的疗效，还有待进一步研究证实。
参考文献：
［1］ Fattovich G，Bortolotti F，Donato F. Natural historyof chronic hepatitis B：special emphasis on diseaseprogression and prognostic factors. J Hepatol 2008；48：335-352
［2］ GＲOSZMANN ＲJ，GAＲCIA － TSAO G，BOSCH J，et al． Beta －blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis［J］． N Engl J Med，2005，353（21）：2254 －2261．
论文作者:胡文芳
论文发表刊物:《航空军医》2016年第28期
论文发表时间:2017/1/13
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