张流
（广西柳州市妇幼保健院广西柳州545001）
【摘要】目的:探讨剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术的可行性、安全性。方法:回顾性分析85例剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术术中术后情况，并以同期单纯剖宫产术128例产妇作为对照，观察两组患者的手术时间、术中出血量、术前术后血红蛋白差值、术后肛门排气时间、住院天数、恶露干净天数。结果:两组术中出血量、术前术后血红蛋白差值、肛门排气时间、住院天数比较差异均无统计学意义(P>0．05)，手术时间观察组长于对照组(P<0．001)。结论:妊娠合并子宫肌瘤者剖宫产术中同时行肌瘤剔除术是可行而且安全的，且有显著的社会及经济价值。
【关键词】妊娠合并子宫肌瘤；剖宫产；子宫肌瘤剔除术
【中图分类号】R27141【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0095-01
1资料与方法
1．1一般资料:选取2010年5月~2013年3月期间我院收治的剖宫产患者214例，其中单纯性剖宫产者130例为对照组，年龄（20~41）岁，平均（2836±233）岁；孕周（35~42）周，平均（3872±084）周。在进行剖宫产分娩的同时行子宫肌瘤剔除术者84例作为观察组，年龄（22~43）岁，平均（3103±278）岁；孕周（36~41）周，平均（3901±088）周，其中34例患者在剖宫产术前即发现合并子宫肌瘤，且其中有2例患者在孕中期子宫肌瘤发生了红色变性，经过保守治疗至妊娠足月。所有患者在手术之前均排除凝血功能异常和严重的内外科合并症，所有产妇均为初次进行剖宫产。
1．2方法:所有孕妇均采取腰硬联合麻醉，在进行手术之前30min给予抗生素预防性应用。手术切口均选择在耻骨联合上3横指的位置做横切口，其对应的恰恰就是子宫的下段。在胎儿娩出之后给予20U缩宫素进行宫体注射。从切皮至缝合皮肤的时间为手术时间；采取容器法对两组患者手术过程中的出血量进行测量；于术前一天和术后第3天对患者的血红蛋白水平进行检测，计算其差值；记录两组患者首次肛门排气时间和住院时间。
1．3统计学方法采用t检验和x2检验，P<0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组患者均顺利完成手术。观察组患者手术时间明显长于对照组，两组差异有统计学意义(P<0．001)，但两组患者术中出血量、血红蛋白差值、肛门排气时间和住院时间差别不大，无统计学意义(P>0．05)(见表1)。
2．2观察组肌瘤情况：84例观察组患者中共剔除67例肌壁间肌瘤，15例浆膜下肌瘤和2例粘膜下肌瘤。84例患者中54例患者肌瘤为单发，其余31例患者肌瘤均为多发。81例患者肿瘤直径介于（3~10）cm之间，其余3例患者的直径＞10cm。23例患者肌瘤发生变性，其中红色变性18例，玻璃样变及囊性变5例。
3讨论
3．1（30~50）岁是手术可行性子宫肌瘤的好发年龄，妊娠合并子宫肌瘤的发病率约占肌瘤患者的0．5％～1％，占妊娠的0．3％～1．2％。近年来，受到剖宫产技术的提高以及人们观念改变的影响，剖宫产率越来越高，也有越来越多的子宫肌瘤在进行剖宫产手术的过程中被发现。而是否在剖宫产的过程中剥除子宫肌瘤一直以来都存在着较大的争议。传统观念认为，两种手术同时进行可以增加患者术后出血和感染的几率，甚至有可能诱发较为严重的出血而不得不将子宫进行切除。除非肌瘤带蒂、或者与剖宫产子宫切口十分靠近，否则是不建议同期进行切除的［2］。但是，随着医学的不断发展以及相关研究的增加，上述观念也受到了较大的冲击。目前普遍认为在剖宫产手术的过程中同时剔除子宫肌瘤可以减少肌瘤对子宫复旧的影响，从而减少产后的出血和感染几率，同时又可以终止肌瘤继续发展及恶变，减少患者再次手术几率，减轻经济负担［2］。
3．2手术适应证：在剖宫产术中剔除子宫肌瘤有其风险性，因此手术适应症的把握十分重要。目前普遍认为除了传统观念中可以进行同期剔除的子宫肌瘤以外粘膜下肌瘤、肌瘤大部分向浆膜下突出、或者是在剔除肌瘤之后容易进行子宫修补是其适应症［3］。临床工作中应当根据患者的时机情况制定个性化的治疗方案，如果产妇同时合并有心脏病、高血压、前置胎盘、DIC以及有出血危象等情况时为了尽量缩短手术时间，并不适合在分娩的同时剔除肌瘤。此外对于子宫侧壁子宫动静脉下方巨大肌瘤、宫颈肌瘤及子宫直肠窝处肌瘤，因手术难度大，易出血，应根据手术医师技术而决定是否剔除肌瘤。
3．3手术要求及技巧：在对患者实施剖宫产的同时进行子宫肌瘤剔除术具有一定的风险，应在术前备好抢救措施并准备充足的血源。手术者应具备娴熟的技术，可以准确而熟练的对子宫周围血管进行结扎，同时还要具备进行气功全切术的能力，做好意外情况的处理预案。我们在进行此类手术时多先通过剖宫产取出胎儿和胎盘。除了粘膜下肌瘤，我们认为均应在对子宫切口进行妥善缝合之后在行肌瘤剔除术。在对较大的肌瘤进行剔除之前，应通过缩宫素的使用促进子宫进行收缩，从而减少出血情况的发生。如果肌瘤所处位置或者其周围伴有较大的血管，可以先通过1号线对血管进行结扎。摘除肌瘤的手术切口长度应与肌瘤的长度相接近，深度应当达到瘤核的位置，在找到较为明显的界限之后进行钝性分离。可以对基底部进行单独的缝扎和止血，对于瘤腔则建议进行连续缝合，避免残留死腔。在行肌层缝合时宽度应足够，以免术后形成较大的疤痕影响愈合；在对浆膜层进行缝合时可单独进行，尽量保持切口表面的光滑性。取出的肿瘤常规进行病理检查。术后使用缩宫素和抗生素，并对子宫复旧情况和恶露情况进行观察。在本次研究中所有患者均顺利的接受了手术，而且未发生严重并发症，这证实只要对手术适应症进行雅阁把握，做好充分的准备，并按照相关规程进行操作，可以在剖宫产术中同时对子宫肌瘤进行剔除，在不增加手术风险的同时减少了子宫肌瘤对术后子宫复旧的影响，也避免了患者再未来进行二次手术剔除子宫肌瘤的痛苦。因此在剖宫产术中同时剔除子宫肌瘤是可行的，而且在某种意义上来说也是必要的。
参考文献
［1］曹泽毅.中华妇产科学［M］．2版.北京：人民卫生出版社，2005:2100．
［2］王伽略，杨孜．妊娠合并子宫肌瘤的诊断与处理［J］．中国实用妇科与产科杂志，2007，10(23)：741-742．
［3］赵敏琦．妊娠合并子宫肌瘤诊断与处理的新观点［J］．现代妇产科进展，2008，11(17)：861．
论文作者:张流
论文发表刊物:《河南中医》2013年4月第1期供稿
论文发表时间:2014-3-18
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