（四川省射洪县人民医院 四川 射洪 629200）
【摘要】 目的：探讨宫腔镜及腹腔镜在剖宫产切口妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）诊断及治疗中的应用价值。方法 ：2014年12月至2016年3月收治的经血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）定量测定、阴道彩色超声诊断为 CSP9例，根据CSP分型探讨应用腹腔镜或腹腔镜监护下行宫腔镜下病灶切除术。结果：9例患者手术顺利完成，成功保留子宫，术后1～2月月经复潮。结论：宫腹腔镜联合治疗剖宫产切口妊娠子宫创伤小、效果确切、术后恢复快，是保留完整生殖器官解剖功能的有效措施，值得在临床逐步推广。
【关键词】 剖宫产切口瘢痕妊娠；宫腔镜；腹腔镜
【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）31-0146-02
剖宫产瘢痕切口妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）是指受精卵种植于前次剖宫产瘢痕处的异位妊娠。目前尚无统一的治疗标准[2]，为此，2014年12月至2016年3月我院采用宫腹腔镜联合手术治疗CSP的9例患者，探讨CSP的合理治疗方法，报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本院2014年12月至2016年3月收治CSP患者9例。患者年龄25～41岁，平均年龄31.2岁；均有停经史，停经时间41～63天；孕2～5次；剖宫产史一次的8例、2次者1例；距离上次妊娠时间为7月～8年。
1.2.临床资料
其中4例患者为院外或我院门诊行吸宫术后阴道不规则出血再次就诊，5例为停经后阴道不规则出血，无腹痛。体征：子宫下段有轻压痛未扪及明显包快，宫颈无触痛及举摆痛。术前血清人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）值为5406～41330mIU/L，均经阴式彩超提示：子宫前壁下段见一混合性包块，大小约2cm×3cm×3cm～3cm×4cm×4cm不等，丰富血流信号、边界欠清、部分外凸或突向宫腔，下段内膜形态失常。
1.3方法
1.3.,诊断标准与分型 按照Codin 1997年提出的标准，彩色多普勒超声有助于明确诊断，所有患者均行阴式彩色多普勒超声检查[3]，诊断标准为:①宫腔及宫颈内均无妊娠依据;②子宫峡部前壁可见妊娠囊；③妊娠囊与膀胱壁间的子宫肌肉组织有缺陷；宫腔线清晰，子宫肌层周边血流丰富，其他部分肌层回声均匀[4]。在B超无法确诊时，有条件时MRI检查确定胚胎着床部位。并依据CSP的生长方式分为两类：外生型，绒毛种植于子宫瘢痕凹陷处并不断向肌层浸润；内生型，绒毛种植于子宫瘢痕处并向宫腔内生长。
1.3.2手术方法：（1）全部病例均采用全身麻醉，建立人工气腹，采用宫腹腔镜探查进一步确诊，根据病灶特点分型。
（1）对内生型病灶者，在腹腔镜监测下经宫腔镜行CSP病灶清除术。腹腔镜下见子宫峡部前壁菲薄，下推膀胱，用负压吸引器清出部分胚胎组织，然后用宫腔镜下电切除术切除残留粘连物，对较大的创面或瘢痕薄弱处在腹腔镜下缝合。
（2）对提示外生型病灶者，行宫腹腔镜联合CSP病灶切除+剖宫瘢痕修补术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆腹腔镜直视下打开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱，暴露子宫下段瘢痕妊娠处包块，包块较大者其周围注射生理盐水稀释后垂体后叶素液于子宫下段前壁，用单极电钩楔形切除妊娠包块后采用0号微乔线缝合子宫切口。宫腔镜检查了解宫腔内情况。
1.3.3术后处理观察 组织送病检、记录术中出血量、并发症、术后对β-HCG值以及彩超复查，记录肛门排气时间及阴道流血情况、血清HCG值降至正常时间和出院时间。
1.4 统计学处理
对数据的统计分析采用SPSS 19.0软件，以（x-±s）表示计量资料用，以t检验进行比较，χ2检验计数资料，P＜0.05，则差异存在统计学意义。
2.结果
本组9例病例均经宫腹腔镜联合治疗一次成功，术中出血量为30～400ml，平均（76±30）ml，手术时间20～50分钟，手术中无膀胱，肠管等损伤；术后肛门排气时间为6h～19h，平均（19.0±7.6）h，术后住院6～8天，术后阴道流血时间为6～20d，血清HCG降至正常时间为8～22天，患者术后病理报告均见新鲜或陈旧绒毛组织。
3.讨论
3.1 病因及诊断鉴别
CSP是一种少见的异位妊娠，一旦误诊为病理性流产行清宫术疤痕处损伤大出血切除子宫危及生命，因此CSP确诊很重要。Larsne于1978年首次报告,十年前见国内有CSP报告。随着剖宫产率的上升发病率明显增加，阴道彩色超声的广泛应用,近年基层医院时有发现病例。其病因与病理目前还不十分清楚，归纳多数学者认为可能与剖宫产术后子宫内膜修复不全、缝合技术与下段切口不当致血供减少、子宫切口愈合不良、瘢痕裂开，瘢痕处子宫内膜的连续性缺陷，可能促使癖痕处胚胎种植,受精卵在此着床后常可发生底蜕膜缺损,滋养细胞通过该部位植入肌层,绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫壁。若β-HCG值为＞5000mIU/L或高达万mIU/L，阴式彩超提示子宫前壁下段见一混合性包块，易误诊宫内病理妊娠行吸宫术时因三因素即不能完全清除植入到瘢痕内丰富的绒毛组织以及操作时瘢痕处血管断裂、该处平滑肌收缩差存在，共同导致术中大出血。如果创面微小、绒毛少误清宫术后出现长时间反复不规则阴道流血，前述4例可能为此情况，遇类似须认真鉴别。
3.2 治疗方式
目前临床上尚无针对CSP的统一治疗方法，文献报道治疗的方法有药物治疗、子宫动脉栓塞术、传统开腹病灶切除术、腹腔镜下、宫腔镜下或宫腹腔镜下联合病灶清除术等。各种治疗方法均有利弊。宫、腹腔镜作为近年来发展的微创手术有明显的优势，结合超声、MRI提示病灶偏向宫腔或浸润深肌层，使用宫腔镜或腹腔镜进一步确诊和分型，根据分型进行手术。本组病例均恢复良好，未见并发症发生，血HCG于术后1～3周降至正常，得益准确诊断、熟练的宫腹腔镜操作和镜下缝合打结技巧，相应设备支撑、麻醉手术团队高度配合。随着阴道彩色超声检查水平的提高，对CSP疑似包块定位、血流信号、内容物特征判断更准确，无论是内生型或外生型，均可依据该提示腹腔镜下手术，无需宫腔镜下处理，可节约这方面成本，减少宫腔干扰，是否可行需要在今后的手术中进一步探讨。
宫腹腔镜联合治疗子宫瘢痕妊娠虽有创伤小、出血少、恢复快的特点，但设备贵、技术准入高、需严格综合培训、操作精准到位才能成功。因此，应根据病情与经济状况、医院的医疗设备和医生掌握的技术熟练程度选用个体化的治疗方案，普通妇科宫腹腔运用自如后方可开展。
【参考文献】
[1]谢幸,苟文丽.妇产科学第八版[M].北京:人民卫生出版社，2013:51-58.
[2]中华医学会计划生育学分会.剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识[J].中华医学杂志, 2012, 92:1731-1733.
[3] Michaels AY,Washburn EE, Pocius KD,et al.Outcome of cesare-an scar pregnancies diagnosed sonographically in the first trimester[J]. J Ultrasound Med. 2015, 34(4):595-599.
[4]张菊梅,周成礼,张蒂荣,等.经阴道三维及彩色多普勒超声诊断子宫切口妊娠的临床价值[J]. 当代医学, 2012, 18:57-59．
论文作者:陈世杰,蒋久富,张霞
论文发表刊物:《医药前沿》2016年10月第31期
论文发表时间:2016/11/10
标签：子宫论文; 瘢痕论文; 术后论文; 腹腔镜论文; 病灶论文; 切口论文; 阴道论文; 《医药前沿》2016年10月第31期论文;