(广州市第一人民医院；广东广州510180)
摘要:目的探讨系统性红斑狼疮(SLE)患者心血管疾病危险因素特征及其临床意义。方法对56例SLE患者和50例健康体检者(对照组)的血清同型半胱氨酸(Hay) .C反应蛋白(CRP)、甘油三脂( T(力、胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL}、高密度脂蛋白(HDL)、载脂蛋白A1(ApoAl)和载脂蛋白B (ApoB)水平进行检测分析。结果SLE患者血清Hcy,CRP,TG,TC和LDL水平均高于对照组(P<0. O5}、HDL和ApoAl水平均低于对照组(P<0. OS) o SLE患者高Hcy血症率和血脂异常率分别为76. 8%和82.1 %。血清Hcy水平与SLEDAI评分和CRP水平呈正相关(P<0. OS)，与T(;水平和TC水平无明显相关性(P>0. OS)。结论高Hcy血症是SLE患者心血管疾病的独立危险因素。
关键词：系统性红斑狼疮;同型半胱氨酸;血脂;C_反应蛋白
近年研究发现，系统性红斑狼疮(systemic lupuserythematosus SLE)患者心血管疾病发病率较高，为普通人群的5 -6倍，35 - 44岁女性SLE患者发生冠心病的风险是同龄人的50倍。本实验检测了56例SLE患者血清同型半胱氨酸(Hcy)、血脂、C反应蛋白(CRP)水平等，以探讨SLE患者心血管系统疾病危险m因素。
1资料与方法
1. 1一般资料
2009年1月~2011年12月本院确诊的SLE患者56例(SLE组)，均为女性，年龄26一65岁，平均(35. 86115. 38)岁，病程2一8. 5年，所有SLE病例均符合美国风湿病学会1997年SLE诊断标准，根据系统性红斑狼疮活动指数(SLEDAI) }z}评分分为病情活动组(SLEDAI>9分)29例和缓解组27例;对照组50例，为我院同期健康体检者，均为女性，年龄23一66岁，平均( 34. 65 1 16. 18岁，与SLE组在性别、年龄和BMI等方面具有可比性。两组均排除严重心、肝、肾、甲状腺等重要脏器疾病、内分泌系统疾病、感染、肿瘤和其它自身免疫病患者，未使用维生素B,、维生素B},叶酸及降脂药等。
1.2研究对象
以2011年8月~2016年8月在广州市第一人民医院住院治疗的259例SLE患者为研究对象，进行回顾性分析。
1.3研究方法
1.3.1临床资料
临床资料记录包括人口学资料、病程、疾病活动度、临床表现、治疗方案、eG FR(MDRD方程计算),SLEDA评分及实验室检查结果。
1.3.2心血管疾病定义
CVD是一大类影响心脏和血管的疾病总称，包括冠状动脉性心脏病、脑血管疾病、高血压和周围血管病，也包括其他疾病如风湿性心脏病和先天性心脏病。
1.3.3超声心动图检查
采用彩色多普勒超声显像仪进行心脏超声检查，探头频率2一4MHz};测量心脏的左心室舒张末期内径(CLV D cU、左心室收缩末期内径(CLVD s}、室间隔厚度(IV ST)、左心室后壁厚度CLVPW T)、计算射血分数(CE E>。测量舒张早期和舒张晚期二尖瓣口最大血流速度之比(CE /A)。应用D evereux公式计算左心室心肌重量(CLV M，并用体表面积计算左心室重量指数(CLVM D、相对室壁厚度CR W T)。
诊断标准左心室肥厚(CLVH)为:LV M工女性>110咖z，男性>115咖z}; LVH伴R W T > 0.45为向心性肥厚，LV H伴R W T < 0.45为离心性肥厚，无LV H伴R W T < 0.45为正常结构，EF<50%为左室收缩功能降低;E /A < 1.0为左室舒张功能异常。
1.4统计学处理
用统计软件SPSS 13.0统计软件进行数据处理。连续变量用t检验，等级变量用卡方检验，部分指标间进行二分类Logistic多因素回归分析，P<0.05有显著性差异。
2结果
2.1不同年龄段系统性红斑狼疮患者的CVD患病率
19岁以下，20 } 39岁，40 } 59岁，60岁以上分别为6% , 9.5% , 15.0% , 19.9%。在所有259例患者中，合并CVD的有26例，患病率达10% }; CVD的患病率随着年龄的升高而增加(CP=0.002)。26例CVD患者中，左心室肥厚6例(23.1%，充血性心力衰竭13例(50.0%，脑卒中5例(019.2%，心绞痛1例C3.8%，外周血管疾病1例(C3.8% ) o
2.2将19项变量经数量化后先做单因素分析考察各单一指标对CVD患病的影响
与非CVD患病组比较，CVD患病组年龄明显增高(CP=0.009) ,狼疮病程及激素治疗时间均明显长于前者(CP=0.002, 0.036)，疾病活动度及收缩压(SLEDA评分)均明显增高(P值分别为P=0.029, P=0.0006) };但是合并CVD的狼疮患者eG FR及C3明显低于前者((P值分别为P=0.001, P=0.007)，见表1 ;
3讨论
SLE病情复杂多变，往往表现为多器官损害，近年来，随着对SLE发病机制的进一步认识以及诊疗方法的改进，SLE患者的预后有了明显改善，但其长期预后与正常人比较仍较差，近年来有研究发现SLE患者中，心血管疾病(cardiovasculardisease, C V D是SLE的主要合并症和主要死亡原因之一，正常人群中同年龄相关的心血管事件发生率及死亡率在系统性红班狼疮患者的发病率增高，合并冠状动脉疾病的的危险性是同龄组非SLE女性患者的50倍以上。随着SLE患者生存期的延长，心血管疾病(card iovascu lar disease s, CVD是造成SLE患者死亡最重要的原因之一，对SLE患者的生存质量及远期预后有重要影响[2，3〕。1976年U row i1z等研究发现[4]:系统性红斑狼疮(SLE)死亡率曲线呈”双峰”模式，早期SLE病人的死亡是由于SLE病情活动导致，晚期病人则死于心血管疾病，随后不少研究资料证实了他的研究结果。已有研究显示:传统的心血管疾病危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖等因素在SLE的心血管事件的发生中的作用不可忽视，但临床研究发现，即使控制这些传统危险因素后，SLE患者发生心血管事件的危险率仍高出普通人群10倍[5 ]。所以除了传统危险因素外，SLE自身存在着致心血管事件的独有因素。
我们的研究结果显示:合并CVD的有26例，患病率达10%，远高于正常人群，与既往研究一致。出现这种情况的原因主要有以下几点:①在SLE患者中，早发性冠状动脉粥样硬化是造成SLE病人并发症与死亡率的主要原因之一。有研究表明:血管损伤在SLE患者中早期就存在，即SLE患者早期的血管损伤，血管功能异常在确诊SLE后短时期就存在[6]。有研究显示SLE患者中血流介导的肱动脉膨胀功能明显下降并出现颈动脉壁内层厚度增大[}`}, SLE病人颈动脉斑块发生率明显高于同年龄段的正常人群，35岁以下的 SLE患者有21%可检测到颈动脉斑块，大于65岁的SLE患者，则全部检测到颈动脉斑块}8}, SLE与早期AS斑块发展紧密联系，大动脉AS发病率在SLE患者中明显增高[[9]②在SLE患者广泛存在中小血管的损害，在SLE合并冠脉病变患者中，有54%患者有非钙化的冠状动脉斑块匡。〕。本研究的结果也显示:和普通人群一样，对SLE患者，高血压(收缩压)及年龄均是心血管疾病的危险因素。
除传统的心血管危险因素外，SLE患者有一些非传统的心血管危险因素，如:病程、eG FR、激素使用时间、血清补体(CC 3)、活动度(SLED A评分)、超敏-C反应蛋白。在SLE的病程中，肾损害在SLE患者动脉硬化中发挥着重要作用[my; SLE伴有肾脏损害的患者，炎症一营养不良、促红细胞生成素CeYythropoietiri, EPO)生成减少、血管内皮细胞Cvessel epithelial cell, VEC)功能障碍和新生血管形
成受损等因素与CVD关系密切:① SLE引起的肾损害可使EPO减少而导致贫血。当EPO相对不足时，可导致机体的抗氧化和抗凋亡作用降低，心肌细胞出现损伤以及降低SLE患者红细胞抗氧化作用和携氧能力，引起心肌缺氧，心肌细胞受损等从而导致CVD};②营养不良则通过降低心肌细胞的体积、载脂蛋白产生异常、诱发感染及心肌纤维含量及血液钻稠度增加等环节诱发或加重CVD};③VEC功能不全可通过各种机制介导CVD的发生和发展。④系统性炎症及细胞因子在SLE中对CVD的作用在尚未完全明确。炎症引起CVD的机制可能与急性反应蛋白，EPO合成减少，VEC功能紊乱及其受体表达下调等因素有关。所以狼疮性肾炎和eG FR是重要的非传统心血管危险因素。对于SLE，病程越长，疾病活动性越高，发生CVD的概率越大，疾病病程可加速SLE动脉硬化，是导致SLE动脉硬化的重要因素，本研究结果与以往研究是一致的[fiz 7。糖皮质激素是治疗SLE的主要药物，糖皮质激素一方面可以通过作用于血浆脂蛋白直接引起动脉粥样硬化，另一方面，激素长期应用可引起如高血压、高脂血症和糖尿病等副反应可以加强传统危险因素，即糖皮质激素虽然对SLE的治疗有效，但对心血管系统可能是产生不良影响的。有研究[13〕认为，在多种非传统致AS的因素中，泼尼松的累积剂量是SLE发生心血管事件重要的危险因素，这与本研究结果相一致。CRP(超敏-C反应蛋白)与组织损伤密切相关，可反映体内炎症
反应的强弱，为判断组织损伤提供可靠依据。
结 束 语
心血管疾病是SLE患者常见的并发症，传统因素及SLE疾病自身而致的相关因素均起到了促进作用。因此，对SLE患者AS的早期诊断、早期预防尤其重要，不仅有助于减少患者CVD的发生率，延长病人的生存期及降低病死率，更有利于评估患者的远期预后。
参考文献:
[1]龚瑶，肖征宇.高同型半胱氨酸血症与风湿病.中国药物与临床杂志，2009 } 9 (4) :323一324
[2]徐晓龚，周卫华，肖传实，等.风湿性疾病中高同型半胱氨酸血症的临床研究[J].中华内科杂志，200544 (2) :111一114
论文作者:陈锡锋
论文发表刊物:《医师在线》2016年12月下第24期
论文发表时间:2017/3/24
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