浙江大学医学院附属第二医院 310009
【摘要】总结42例起搏器感染患者行起搏器撤除及导线拔除术护理。认为护理重点是介入治疗前做好起搏器感染皮肤护理，监测体温变化，重视心理护理，完善相关检查及治疗前准备；治疗后加强起搏器撤除及导线拔除后并发症的观察及护理，切实做好起搏器伤口护理，重视出院指导。42例患者中，除1例发生拔管不全，其余患者均治疗成功。
【关键词】起搏器感染；起搏器撤除；导线拔除；介入治疗；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-07-255-02
起搏器感染分起搏器囊袋局部感染及起搏器系统继发全身感染，囊袋局部感染表现为红肿，皮温升高及疼痛，伴或不伴破溃或炎性分泌物，起搏器或电极导线外露；起搏系统继发全身感染表现为植入起搏器后出现感染的全身症状，伴有血培养阳性或超声心动图发现电极导线／瓣膜上赘生物[1]。起搏器感染可引起菌血症继发感染性心内膜炎而危及生命。目前主张一旦明确感染就应该完全彻底地清除包括心脏导线的整个置入系统[2，3]，清除整个置入系统即：起搏器（脉冲发生器）撤除及导线拔除。2010年5月至2015年6月，本院收治经外院行起搏器植入术后并发起搏器感染患者42例，行起搏器撤除及导线拔除术后，效果较好，现将护理报告如下。
1临床资料
1.1一般资料 本组42例，男25例，女17例；年龄52～88岁，平均年龄68.5岁；二度或三房室传导阻滞13例，病态窦房结综合征26例，扩张型心肌病3例；15例为第一次起搏器植入术后，其余27例为起搏器更换术后。4例患者早期感染（术后1个月内出现起搏器伤口感染），11例患者近期感染（术后1-12月内出现起搏器伤口感染），其余27例延迟感染（术后12个月后出现起搏器伤口感染）。
1.2介入治疗方法 局部麻醉下，起搏器依赖患者经右股动将临时起搏器电极置于左心室（或经右股静脉将临时起搏器电极置于右心室）接心脏临时起搏器，在原起搏器囊袋上方做一长4-5cm切口，逐层分离皮肤及皮下组织，取出起搏器脉冲发生器，将起搏导线与脉冲发生器分离，移除起搏器脉冲发生器。沿导线远心端将导引钢丝置入导线内，经右股静脉送入14F血管鞘，送入抓捕器至右心房，圈套抓捕电极支撑成功后，经锁骨下静脉途径用推拉牵引法使右室导线脱离心内膜，并经外鞘拉出体外。以同样方法拔除右房起搏器导线，留取少许电极标本送细菌培养。然后，对原起搏器囊袋进行清创、止血，5%聚维酮碘稀释后冲洗囊袋，放置带侧孔的硅胶引流管。8例起搏器完全依赖的患者予对侧锁骨下重新植入起搏器。
1.3结果 8例患者术中予对侧锁骨下植入起搏器，33例患者起搏器撤除及导线拔除后3-7天予对侧锁骨下植入起搏器，2例患者评估后未植入起搏器，1例患者拒接再植入起搏器。42例患者中，1例出现拔管不全，其余患者均治疗成功。介入治疗后，严密监测及护理，经治疗护理后恢复良好，痊愈出院，平均住院7-14d。
2 护理
2.1介入治疗前护理
2.1.1起搏器感染皮肤护理 18例患者起搏器囊袋局部红肿，皮温升高，16例为囊袋局部红肿伴破溃及分泌物，其余8例为囊袋发红变薄破溃，并有起搏器外露。每日在无菌操作下，予5%聚维酮碘消毒换药，并保持皮肤清洁，干燥，渗液明显者，增加换药次数。避免周围皮肤破损，心电遥控监护患者，电极片粘贴位置避开除颤、起搏器植入部位及其对侧，预防患者因电极片过敏增加感染机会，延长伤口愈合时间，2例患者电极片黏贴处皮肤发红，1例伴局部破损，由于及时避开，并更换防过敏电极片后未增加感染机会。
2.1.2监测体温变化 19例患者出现低热（37.5-38.0℃），2例患者出现寒战、高热（39.0-40.0℃），治疗前均予盐酸万古霉素q12h抗炎，体温控制不良的患者改q8h抗炎。国内外多年来研究已经证实，葡萄球菌，尤其金黄色葡萄球菌（金葡菌）是起搏器术后感染的主要致病菌[4]，因此抗生素选择应考虑抗菌谱能覆盖金葡菌。入院时每天常规2次监测体温变化（2pm、6pm），连续监测3天，体温正常者监测体温1次/d（2pm），37.5℃＜T＜38.5℃监测3次/d（6am、2pm、6pm），T＞38.5℃及时予一般物理降温（温水擦身、冰敷等）或药物降温，抽血培养，30min后复测体温变化，监测体温6次/d（6am、10am、2pm、6pm、10pm、2am），直至体温恢复正常。
2.1.3心理护理 本组5例出现不同层度的恐惧、紧张、焦虑，导致情绪低落、失眠等现象。起搏器感染患者在撤除起搏器及拔除导线过程中会出现心包填塞、拔管不全，心律失常等严重并发症，风险大，患者担心电极不能拔除遗留在体内，担心术中出现心跳骤停危急生命等，因此因细心观察患者的心理反应。入院后护士予每位患者心理评估及筛选，发现（焦虑、恐惧、悲伤、抑郁）等负性情绪者，汇报医生，医护共同加强与患者的沟通交流，体贴、关心患者，根据患者担忧的问题，有针对性地给予心理支持，5例患者通过医护人员详细讲解治疗方案，消除思想顾虑，取得患者信任，积极配合治疗及护理，睡眠时间从2-4小时改善至6-8小时。
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2.1.4完善相关检查及治疗前准备 完善如血常规、血型、凝血功能、血生化、胸片等常规检查，行心脏超声查看导线是否有赘生物，根据赘生物大小及数量排除手术禁忌证；行起搏器程控检查，了解起搏器的依赖程度；糖尿病患者控制血糖，BMI<18.5营养不良患者增加营养，给予高蛋白、高维生素、富含纤维素食物，提高机体抵抗力；调整饮食结构，防止便秘；训练患者床上解大小便；治疗前1d予双侧腋下及腹股沟备皮；告知患者禁食8小时、禁饮4小时；左上臂留置18G-20G的静脉留置针，保持输液通畅，术前30min予抗炎治疗；送导管室前监测生命体征，填写SBAR交接单（现状、背景、评估、建议）。加强导管室及术者无菌观念管理，严格控制非手术人员出入，做好导管室内物体及空气的消毒工作。
2.2介入治疗后护理
2.2.1起搏器撤除及导线拔除后并发症观察及护理
2.2.1.1心包填塞 由于起搏器植入后1～3个月在心内膜导线周围即有纤维疤痕组织形成 [5，6]，拔管容易牵拉心内膜，植入时间越久，越不易拔除，会出现心室破裂、心包填塞等严重并发症。因此除在介入治疗前，拔导线即刻及返回病房前予心脏超声检查，回病房后24h需再配合医生行心脏超声检查，观察患者有无胸闷、烦躁不安和呼吸困难，血压下降、心率快和颈静脉怒张等心包填塞症状，如有异常情况及时报告医生并协助处理。本组患者未发生心包填塞。
2.2.1.2心律失常 起搏器是模拟正常心脏的冲动形成和传导治疗各种心律失常的治疗方法，撤除起搏器及拔除导线后，失去起搏器的保护，患者自身心率又不足以代偿，容易发生房室传导阻滞、心脏骤停、心室颤动等心律失常。本组1例患者出现＞3秒长间期8次，4例患者夜间出现显著心动过缓心率<50次/分，其中1例瞬间最慢心率27次/分，患者偶有头晕、黑盟等症状。34例未植入起搏器的患者予心电遥控监护，动态观察有无心律失常事件，对出现长间期，心率显著过缓，多源型或多形性室早者提高警惕，听取患者有无头晕、黑盟、心悸等症状，必要时按医嘱予药物治疗，并做好植入临时起搏器的准备。护士班班交接，保持静脉通畅，不允许患者单独外出及入厕，夜间显著心动过缓者予唤醒，刺激交感神经兴奋使心率加快，介入治疗后第3-7天予对侧植入起搏器，术后心律失常均改善。
2.2.1.3发热 起搏器感染在撤除起搏器及导线拔管过程中，一种外界人为的刺激使感染灶扩散，可能促发再感染，且重新植入起搏器是一种异物刺激，机体对其产生强烈的反应，24-48h内可出现不同程度发热，介入后监测体温2次/d，异常者增加监测频率，指导多饮水、温水擦身等，常规予抗炎3天，如T＞37.5℃延长使用抗生素时间，本组患者7例术后出现发热，体温在37.5-38.5℃，盐酸万古霉素抗炎治疗7天，经上述治疗及护理体温恢复正常参考值。
2.2.2起搏器伤口护理 ①原起搏器伤口：42例患者起搏器撤除处伤口留置带侧孔的硅胶引流管，连接负压吸引球，伤口予弹性绷带加压包扎，局部采用科室自做的0.5kg沙袋压迫止血24h。留置硅胶管接负压球使皮下组织在负压状态下紧密接触，从而避免积液形成，缩短伤口愈合时间。护士班班床边交接查看，沙袋压力均匀，无滑脱，观察伤口有无血肿，出血，定时挤压引流管，保证有有效的负压和引流通畅，负压吸引球低于伤口，避免引流液回流造成感染，查看引流液量、色，每日予5%聚维酮碘伤口换药并更换负压引流球，换药时防止伤口长时间暴露，42例患者术后第一天引流出鲜红色积液量5-20ml，引流时间24-72h，引流量逐渐减少，无液体引出时予拔管。②对侧起搏器伤口：选择对侧锁骨下植入起搏器是因起搏器感染后局部皮肤因起搏器及炎症长期刺激瘢痕组织形成，营养差，较易感染，因此予对侧植入起搏器，植入后平卧休息伤口沙袋压迫8h，凝血功能差的患者压迫时间可延长至24h，沙袋压迫在切口下方的囊袋上而不是切口处，有利于囊袋有积血时从切口渗出，隔日予5%聚维酮碘换药，观察伤口有无红、肿、痛。本组患者伤口愈合良好，术后7天予拆线。
2.3 出院指导 起搏器植入后1，3，6个月起搏器专科门诊随访，以后每6个月随访1次，行起搏器程控监测，监测起搏器感知、起搏等；避免用力搓擦、按摩，避免尖锐物品碰撞起搏器植入部位皮肤，观察对侧起搏器植入及原起搏器撤除处伤口有无红，肿，及时发现感染；避免到高压电场、强大的磁场环境中去，一般家用电器对起搏器无影响；随身携带起搏器植入卡，以防遇到突发情况可以得到及时救治。3例未植入起搏器患者，定期复查心电图或动态心电图变化，如出现头晕、黑盟及时就诊，指导家属正确有效的CPR。
3 小结
起搏器感染影响患者的健康甚至危及患者的生命，因此对起搏器感染患者做出正确的治疗及护理，可促进早日康复。护理重点是介入治疗前做好起搏器感染皮肤护理，监测体温变化，重视心理护理，完善相关检查及治疗前准备；治疗后加强起搏器撤除及导线拔除后并发症的观察及护理，切实做好起搏器伤口护理，重视出院指导，是保证治疗成功的关键。
参考文献：
[1] 徐威，张春霞，赵冰，姜茜等．永久性心脏起搏器植入术后感染患者的护理[J]．中国循证心血管杂志，2013，5（4）：424．
[2] 董杰，刘燕．32例永久起搏器植入病人的术后并发症分析及护理[J]．全科护理，2011，9（11）：2843．
[3] 彭刚，舒茂琴，宋治远等．起搏器囊袋并发症相关危险因素分析[J]．重庆医学．2012，41（3）：235．
[4] Da Costa A，Lelievre H，Kirkorian G，et a1．Role ofthe preaxillary flora in pacemaker infections：a prospective study． Circulation，1998，97：1791—1795
[5] Han YM，Gu X，Titus JL，et a1．New self-expanding patent foramen ovale occlusion device[J]．Catheter Cardiovasc Interv，1999，47（3）：370—376．
[6] Kreutzer J，Ryan CA，Gauvreau K，et a1．Healing response to the Clamshell device for closure of infa'acardiae defects in humans[J]．Catheter Cardiovasc Interv，2001，54（1）：101—11．
论文作者:吴燕,俞申妹,冯佳,胡敏
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/8/29
标签：起搏器论文; 患者论文; 导线论文; 术后论文; 伤口论文; 电极论文; 体温论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第7期论文;